20 sierpnia 2007 roku lot China Airlines 120, obsługiwany przez pięcioletni samolot Boeing 737-800, wykonywał regularny rejs z Tajpej (Tajwan) na japońską wyspę Okinawa. Na pokładzie znajdowało się 157 pasażerów (w tym dwoje małych dzieci) i 8 członków załogi, co łącznie dawało 165 osób. Po godzinie i sześciu minutach lotu samolot wylądował normalnie na lotnisku Naha (OKA) o godzinie 10:27.
Przebieg Zdarzenia po Lądowaniu
Po wylądowaniu samolot kołował na płytę postojową, zmierzając do bramki numer 41 przed terminalem międzynarodowym. Zgodnie z procedurami po lądowaniu, załoga chowała klapy i sloty - powierzchnie sterowe zwiększające siłę nośną podczas startu i lądowania. Właśnie ta, z pozoru nieszkodliwa czynność, zapoczątkowała nieprzewidziany i niebezpieczny ciąg zdarzeń.
Po dotarciu na stanowisko postojowe, inżynierowie naziemni zauważyli wyciek paliwa z obszaru w pobliżu pylonu prawego silnika (numer 2). Paliwo z wycieku płynęło pod samolotem, również w kierunku lewego silnika (numer 1). Pilota zaalarmował inżynier naziemny, po czym kapitan natychmiast odciął dopływ paliwa do silników.
Początek Pożaru i Szybka Ewakuacja
Nagle, paliwo weszło w kontakt z gorącymi elementami prawego silnika, co doprowadziło do natychmiastowego zapłonu. Pożar szybko objął prawą stronę samolotu. Obsługa naziemna natychmiast podłączyła interkom, a jeden z pracowników wezwał pilotów, krzycząc: „Ogień! Ogień!”. Kapitan, widząc dym unoszący się zza okna, natychmiast zarządził ewakuację.
Mimo początkowych doniesień o ogniu na lewym silniku, późniejsze ustalenia wskazały, że początkowy zapłon nastąpił na prawym silniku, a ogień szybko rozprzestrzenił się pod kadłubem i na lewe skrzydło. Pasażerowie, którzy byli już w przejściu, przygotowując się do opuszczenia samolotu, natychmiast zaczęli ewakuować się za pomocą nadmuchiwanych zjeżdżalni awaryjnych. Cała ewakuacja 165 osób przebiegła sprawnie i zajęła zaledwie dwie minuty.
Animation vs. Real Life - China Airlines Flight 120
Eksplozja i Działania Ratunkowe
Gdy wszyscy pasażerowie i członkowie załogi pokładowej opuścili samolot, na pokładzie pozostali tylko piloci. Dym wypełnił kabinę, a pożar rozprzestrzeniał się w centrum samolotu. Piloci zdecydowali się uciec przez okno kokpitu za pomocą liny ratunkowej.
W momencie, gdy pierwszy oficer wychodził przez okno, nastąpiła masywna eksplozja, która wstrząsnęła samolotem. Siła uderzenia zrzuciła pierwszego oficera z wysokości pięciu metrów na ziemię, ale cudem uniknął poważnych obrażeń. Chwilę później kapitan również uciekł tą samą drogą. Eksplozja rozerwała samolot na dwie części, a jego ogonowa sekcja zawaliła się pod wpływem topniejącego od ognia kadłuba.
Co zaskakujące, pomimo tak dramatycznego przebiegu zdarzeń, nikt nie odniósł poważnych obrażeń. Jeden członek załogi naziemnej oraz dwóch pasażerów (57-letni mężczyzna i 7-letnia dziewczynka), którzy poczuli się źle, zostali przetransportowani do szpitala. Również strażak z lekkim wstrząsem mózgu trafił do placówki medycznej. Pożar był jednak tak intensywny, że całkowicie strawił samolot. Strażakom zajęło godzinę ugaszenie płomieni.
Ustalenie Prawdopodobnej Przyczyny: Brak Podkładki
Japońska Komisja ds. Badania Wypadków Lotniczych i Kolejowych (ARAIC) rozpoczęła szczegółowe dochodzenie. Ustalono, że przyczyną katastrofy był pojedynczy, brakujący element - mała podkładka w mechanizmie slotów skrzydła.
Łańcuch przyczynowy zdarzenia przedstawiał się następująco:
- Około półtora miesiąca przed wypadkiem, podczas przeglądu typu "C-check" w bazie China Airlines na Tajwanie, wykonywano prace konserwacyjne dotyczące zespołu ogranicznika wychylenia slotów (slat downstop assembly). Te prace miały zapobiec luzowaniu się nakrętki, zgodnie z biuletynem serwisowym producenta (Boeinga).
- Zespół ogranicznika składa się z dwóch ograniczników zamocowanych na śrubie przechodzącej przez prowadnicę slotu. Są one utrzymywane na miejscu za pomocą nakrętki i dwóch podkładek.
- Podczas prac, które wymagały wykonywania czynności "na wyczucie" przez mały otwór serwisowy, mechanik nieumyślnie strącił jedną z podkładek z bolca. Zespół konserwacyjny nie zauważył jej braku i zakończył pracę.
- Brak podkładki sprawił, że zespół ogranicznika nie był prawidłowo zamocowany, ponieważ podkładka była jedynym elementem, który zapobiegał zsunięciu się ogranicznika po stronie nakrętki.
- Podczas lotu 120, zespół ogranicznika ostatecznie odłączył się od prowadnicy slotu i wpadł do wnęki skrzydła (track can).
- Po lądowaniu, gdy piloci chowali sloty, prowadnica slotu przesunęła się z powrotem do wnęki, wypychając odłączony zespół ogranicznika przed sobą. Silny siłownik hydrauliczny, przesuwając prowadnicę slotu do pozycji całkowicie schowanej, wepchnął śrubę ogranicznika prosto w ścianę wnęki, przebijając zbiornik paliwa.
- Paliwo zaczęło wyciekać przez otwór, spływając wzdłuż wnęki i wydostając się na zewnątrz skrzydła, a następnie na płytę postojową.
- Wyciekające paliwo, po kontakcie z rozgrzanymi elementami prawego silnika, zapaliło się, wywołując pożar samolotu.
Wnioski z Dochodzenia i Wprowadzone Zmiany
Dochodzenie wykazało, że konstrukcja zespołu ogranicznika, która nie zapobiegała jego odpadnięciu w przypadku braku podkładki, była czynnikiem sprzyjającym awarii. Dodatkowo, ani producent samolotu (Boeing), ani linie lotnicze (China Airlines) nie zwróciły wystarczającej uwagi na trudności z dostępem do miejsca konserwacji podczas przygotowywania instrukcji serwisowych.
W następstwie wypadku, ARAIC wydała zalecenia, aby amerykańska Federalna Administracja Lotnictwa (FAA) nadzorowała Boeinga w celu zapewnienia, że instrukcje konserwacji uwzględniają warunki, w jakich prace muszą być wykonywane. Podobne zalecenia wysłano do japońskiego urzędu lotnictwa.
- Japońskie Biuro Lotnictwa Cywilnego (CAB) nakazało inspekcje zespołów ograniczników slotów w samolotach Boeing 737, wprowadzając nową procedurę ułatwiającą dostęp do mechanizmu.
- FAA i Tajwańska Administracja Lotnictwa Cywilnego wydały identyczne zalecenia.
- Boeing wprowadził zmiany konstrukcyjne w zespole ogranicznika i w krawędzi natarcia skrzydła, aby zapobiec wyciekowi paliwa na silnik.
- CAB nakazało również władzom lotniska stworzenie awaryjnej linii komunikacyjnej, umożliwiającej kontrolerom jednoczesną komunikację ze wszystkimi wozami strażackimi, oraz usprawnienie szkolenia strażaków w celu szybszej reakcji.
Wypadek lotu China Airlines 120, mimo że zakończył się całkowitym zniszczeniem samolotu, stał się przykładem skutecznej ewakuacji. Fakt, że nikt nie zginął ani nie odniósł poważnych obrażeń, był świadectwem postępów w bezpieczeństwie lotniczym i sprawności działania załogi, która w zaledwie dwie minuty bezpiecznie wyprowadziła wszystkich pasażerów z płonącego samolotu.
