Ospa wietrzna to powszechna choroba zakaźna wywoływana przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV - varicella-zoster virus), należącego do rodziny Herpesviridae. Chociaż zazwyczaj u dzieci ma łagodny przebieg, ospa wietrzna w ciąży może stanowić poważne zagrożenie zarówno dla matki, jak i dziecka.
Czym jest wirus VZV i jak dochodzi do zakażenia?
Ospa wietrzna i półpasiec są chorobami wywołanymi przez ten sam wirus - Varicella Zoster Virus (VZV), który jest powszechny głównie w populacji dzieci, ale nie tylko. Jedynym rezerwuarem VZV są ludzie, a źródłem zakażenia osoby chorujące na ospę wietrzną lub półpasiec. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową poprzez kontakt z osobą chorą lub jej wydzielinami, a także przez bezpośredni kontakt z osobą zakażoną lub skażonymi przedmiotami. Wirus ospy wietrznej i półpaśca szerzy się drogą kropelkową, czyli można zarazić się przez bezpośredni kontakt z chorym lub używanie przedmiotów, na których osoba zakażona zostawiła wcześniej np. ślinę. Okres zakaźności ospy wietrznej rozpoczyna się 2 dni przed wystąpieniem wysypki i trwa do przyschnięcia wszystkich wykwitów na skórze.
W przypadku osoby nieuodpornionej, która nie przebyła zakażenia VZV, pierwotnym obrazem tej infekcji jest ospa wietrzna. Po przechorowaniu wirus nie jest całkowicie eliminowany z organizmu, lecz przechodzi w stan utajenia (latencji) i ukrywa się w zwojach nerwów czuciowych. Może tam przebywać w uśpieniu przez wiele lat.
Ryzyko dla ciężarnej
Ryzyko zachorowania na ospę wietrzną dotyczy kobiet, które wcześniej nie chorowały lub nie były szczepione. Ospa wietrzna u dorosłych może mieć ciężki przebieg z powikłaniami w postaci zapaleń: płuc, mięśnia sercowego, mózgu, trzustki, wątroby. Zachorowanie na ospę wietrzną w ciąży wiąże się z dużo cięższym przebiegiem choroby oraz zwiększonym ryzykiem powikłań, np. ciężkim zapaleniem płuc, zapaleniem mózgu, a nawet zgonem. Ospa w ciąży wiąże się z cięższym przebiegiem tej choroby niż u innych kobiet. Przebieg ospy wietrznej i półpaśca w ciąży może być cięższy, zwłaszcza u kobiet poddanych immunosupresji lub posiadających niedobory odporności.
Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej w ciąży jest zapalenie płuc, występujące u co najmniej 10% przypadków. Im dalszy etap ciąży, tym przebieg ospy jest niestety cięższy - szczególnie groźne jest zachorowanie w II lub III trymestrze. Objawami zapalenia płuc są m.in. kaszel, duszność i gorączka. Śmiertelność z tego powodu wynosi około 10%.
Zagrożenia dla płodu i noworodka
Zachorowanie na ospę wietrzną w ciąży jest bardzo dużym zagrożeniem nie tylko dla kobiety, ale także dla płodu. Wirus VZV może przenikać przez łożysko i zakażać płód. Istnieje również możliwość przeniesienia infekcji wirusowej przez łożysko, co stwarza wysokie ryzyko poważnych powikłań u matki i płodu, łącznie ze zgonem nienarodzonego dziecka.
Zakażenie w I trymestrze
W I trymestrze ciąży istnieje ryzyko wad wrodzonych. W pierwszych kilkunastu tygodniach ciąży ryzyko wystąpienia u dziecka wrodzonego zespołu ospy wietrznej (FVS/CVS) z wadami strukturalnymi jest stosunkowo niskie. Szacuje się, że wynosi ono od około 0,4% do 0,7% do 13. tygodnia ciąży. Zachorowanie na ospę w pierwszym trymestrze może doprowadzić nawet do obumarcia zarodka, jednak podczas choroby w pierwszym trymestrze, nie ma zwiększonego ryzyka poronienia.
W skład zespołu ospy wietrznej wrodzonej wchodzą: przebarwienia skóry i zmiany bliznowate układające się zgodnie z dermatomami, hipoplazja kończyn, zaniki mięśniowe, zapalenie siatkówki i naczyniówki, zanik nerwu wzrokowego, małoocze, zaćma, nierówność źrenic, oczopląs, zespół Hornera, zaniki kory mózgowej, niedorozwój móżdżku, drgawki, porażenie nerwu twarzowego, encefalopatia, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, niedorozwój umysłowy.
Zakażenie w II i III trymestrze
Zakażenie w okresie 13-20. tygodnia ciąży grozi zespołem ospy wrodzonej, a ryzyko embriopatii spowodowanej VZV w tym okresie wynosi około 2%. Jest to okres największego ryzyka powstawania uszkodzeń strukturalnych płodu w wyniku przezłożyskowej transmisji wirusa.
Wewnątrzmaciczna transmisja VZV po 20. tygodniu ciąży z reguły nie powoduje uszkodzeń strukturalnych płodu. Ryzyko rozwoju wrodzonego zespołu ospy wietrznej na skutek zakażenia po 28. tygodniu ciąży jest praktycznie zerowe. Prawdopodobieństwo zakażenia wewnątrzmacicznego wynosi ok. 25% między 28. a 36. tygodniem oraz ok. 50% powyżej 36. tygodnia ciąży.
O przebytej w ciąży ospie wietrznej należy poinformować lekarza wykonującego badania USG w przebiegu ciąży, chociaż większość powikłań ospy wrodzonej nie udaje się zdiagnozować w badaniach prenatalnych.
Ospa wietrzna okołoporodowa (noworodkowa)
Równie niebezpieczna jest ospa w ciąży tuż przed rozwiązaniem oraz w okresie połogu i karmienia piersią. Najbardziej krytycznym zagrożeniem jest zachorowanie na kilka dni przed porodem. Najbardziej niebezpieczną sytuacją jest zachorowanie matki na 5 dni przed porodem lub do 48 h po porodzie.
W III trymestrze ciąży i okresie porodu noworodek urodzony od matki, która zachorowała na ospę w okresie okołoporodowym, może zachorować na ospę w pierwszych dniach życia. Z kolei zakażenie okołoporodowe noworodka występuje w 20% i wiąże się z 30% śmiertelnością w przebiegu ospy wietrznej. Ospa wietrzna jest w tym okresie naprawdę groźna, ponieważ organizm matki nie zdąży przed porodem wytworzyć przeciwciał skierowanych przeciw wirusowi ospy, które w naturalny sposób zostałyby przekazane dziecku. To właśnie ze względu na brak tych przeciwciał, noworodek, u którego układ odpornościowy nie jest w pełni rozwinięty, ma wysokie ryzyko zarażenia i nie ma się czym bronić przed chorobotwórczym wirusem.
Jeśli wysypka u ciężarnej pojawi się w przedziale od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie, noworodek jest narażony na tzw. ospę wietrzną noworodków o piorunującym i bardzo ciężkim przebiegu. Historycznie, przed wprowadzeniem intensywnej opieki i leków przeciwwirusowych, śmiertelność noworodków z tą postacią zakażenia sięgała od 20% do 30% (obecnie, dzięki nowoczesnym terapiom i profilaktyce okołoporodowej, wynosi ok. 7%).
Odporność i postępowanie po kontakcie
Najczęściej na ospę wietrzną chorują ciężarne, które już mają dzieci - „łapią” wirusa od swoich pociech, które przyniosły go ze szkoły lub przedszkola. Do zakażenia ospą wietrzną w ciąży dochodzi najczęściej, jeśli zetknie się ona z chorym na ospę wietrzną dzieckiem, np. w domu lub w pracy.
Sprawdzenie odporności
Jeżeli jesteś w ciąży, dowiedz się od swoich rodziców lub opiekunów czy już chorowałaś lub czy byłaś szczepiona. Jeżeli chorowałaś wcześniej lub szczepiłaś się na ospę wietrzną - nie ma powodu do obaw. Po kontakcie z osobą chorą zachoruje 80-90% podatnych na zakażenie osób, zatem niektórzy (10-20%) mimo kontaktu nie zarażą się. Jest także możliwe, że przeszłaś ospę wietrzną w dzieciństwie bardzo łagodnie i tego nie pamiętasz - wówczas jesteś odporna i chroniona przed zakażeniem. Obecność w organizmie przeciwciał IgG przeciwko VZV świadczy o przebytym zakażeniu lub szczepieniu.
Na początek warto oznaczyć poziom immunoglobulin IgG przeciwko wirusowi VZV. Po co robić takie badanie? Żeby mieć pewność, że na pewno nie chorowałaś! Być może pojawiły się w przeszłości np. dwa dziwne pęcherzyki na Twojej skórze? - mógł to być objaw ospy, którą przeszłaś ekstremalnie łagodnie. To rzadkie, ale możliwe.
Postępowanie po kontakcie z osobą chorą
Jeżeli jesteś w ciąży i miałaś kontakt z dzieckiem chorym na ospę na 48 h przed wystąpieniem u niego wysypki (najbardziej charakterystycznego objawu ospy wietrznej) - skontaktuj się z lekarzem. W przypadku ekspozycji ciężarnej na zakażenie VZV należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
W opisanej sytuacji należy szybko wykonać test wykrywający swoiste przeciwciała anty-VZV - ich obecność dowodzi przechorowania i odporności, czyli braku podatności na zachorowanie. Jeżeli wynik testu będzie ujemny, to zachorowanie jest możliwe. W przypadku braku odporności, do 96 godzin od kontaktu z chorym, musisz otrzymać immunoglobuliny (Varizig - VZIG). Nie są one groźne dla płodu.
Pamiętaj, aby przed wizytą w przychodni uprzedzić personel o potencjalnym narażeniu. Lekarz powinien pilnie zlecić badanie poziomu przeciwciał IgG przeciwko VZV.
Leczenie ospy wietrznej w ciąży
Ospa w ciąży wymaga natychmiastowej terapii. Wystąpienie objawów ospy wietrznej jest wskazaniem do szybkiego podania leku hamującego namnażanie się wirusa - acyklowiru. Ten lek przeciwwirusowy skutecznie hamuje mnożenie się wirusów VZV i łagodzi przebieg choroby. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej po wystąpieniu objawów.
Chociaż brakuje kontrolowanych badań nad stosowaniem acyklowiru w ciąży, wieloletnie obserwacje wskazują na bezpieczeństwo takiej terapii. W tym przypadku spodziewane korzyści z leczenia zdecydowanie przeważają nad potencjalnym ryzykiem działań niepożądanych. Decyzję podejmuje lekarz, dlatego niezwłocznie należy zwrócić się po poradę do lekarza chorób zakaźnych.
Przede wszystkim zalecana jest kuracja farmakologiczna ciężarnej matki preparatami przeciwwirusowymi, hamującymi namnażanie się patogenu, również w sytuacji zakażenia okołoporodowego. Uwzględnia się również właściwie dobrane leki przeciwbólowe w ciąży. Na świąd oraz zmiany skórne zalecane są miejscowe leki przeciwhistaminowe, a także kąpiele z dodatkiem nadmanganianu potasu lub sody oczyszczonej.
Leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych. Hospitalizacja konieczna jest tylko w sytuacji pojawienia się dodatkowych objawów, np. zapalenia płuc. Noworodek powinien otrzymać acyklowir, o ile wystąpią objawy zakażenia VZV.
Profilaktyka ospy wietrznej
Najbardziej skuteczną profilaktyką jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej. Jest ono zalecane dla kobiet, które nie przechodziły ospy wietrznej, ale planują ciążę. Niestety, szczepionka przeciwko ospie jest szczepionką tzw. żywą, a więc jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży.
Mimo to, zakażenie ospą w ciąży stanowi rzadkość - większość matek wytworzyła już na nią odporność: przechodziła ospę lub została poddana szczepieniu.
Półpasiec w ciąży
Półpasiec w ciąży prawie nie występuje - są to niezwykle rzadkie przypadki. Kiedy dochodzi do spadku odporności komórkowej organizmu - co zdarza się m.in. u osób starszych, w stanie immunosupresji, a czasem także w ciąży - wirus ulega reaktywacji, prowadząc do półpaśca. Pojawienie się półpaśca w czasie ciąży z reguły nie stanowi zagrożenia dla płodu, gdyż stanowi reaktywację zakażenia VZV, a nie pierwotne zakażenie. W przebiegu półpaśca w ciąży nie dochodzi do wiremii (wirus nie krąży we krwi).
Należy pamiętać, że osoba chora na półpasiec może być zakaźna tylko dla osób, które nie przebyły ospy wietrznej. Nie ma możliwości zarazić się półpaścem, jeśli przebyliśmy ospę wietrzną lub jesteśmy zaszczepieni przeciwko VZV i posiadamy przeciwciała chroniące nas przed zakażeniem. Owszem - ktoś kto ma wirusa ospy i półpaśca w sobie zawsze może dostać tego półpaśca, jednak jest to wynik ujawnienia się jego własnego szczepu wirusa, a nie zarażenia.