Ospa wietrzna i różyczka to dwie choroby zakaźne, które, choć zazwyczaj łagodne, mogą prowadzić do poważnych powikłań, szczególnie u kobiet w ciąży i małych dzieci. Współczesna medycyna oferuje skuteczne szczepionki, które zapewniają ochronę przed tymi wirusami. Niniejszy artykuł przedstawia szczegółowe informacje na temat tych chorób, dostępnych szczepień oraz zaleceń dotyczących ich stosowania.
Ospa wietrzna: Choroba i zapobieganie
Charakterystyka ospy wietrznej
Ospa wietrzna jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez wirus ospy wietrznej i półpaśca. Jest jedną z najbardziej zaraźliwych chorób zakaźnych. Najczęstszym źródłem zakażenia jest bezpośredni kontakt z chorym lub droga kropelkowa. Zakażenie szerzy się także przez kontakt z przedmiotami zanieczyszczonymi wydzielinami z dróg oddechowych chorej osoby.
Do głównych objawów choroby należą: swędząca wysypka grudkowo-pęcherzykowa na tułowiu, twarzy, owłosionej skórze głowy, kończynach i błonach śluzowych, gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy i mięśni oraz powiększenie węzłów chłonnych.
Powikłania ospy wietrznej
W większości przypadków ospa wietrzna przebiega łagodnie, jednak u 2-6% chorych mogą wystąpić groźne powikłania. Do najczęstszych powikłań należą zakażenia bakteryjne skóry, które mogą powodować powstanie szpecących blizn, objawy neurologiczne (zapalenie móżdżku, mózgu, czy opon mózgowo-rdzeniowych) oraz ostra małopłytkowość.
Okres zakaźności trwa 1-2 dni przed i do 6 dni po pojawieniu się wysypki, praktycznie do przyschnięcia wszystkich pęcherzyków. Po przechorowaniu ospy wietrznej wirus pozostaje w organizmie w postaci utajonej. W Polsce jest to choroba częsta; rocznie rejestruje się około 150-220 tysięcy zachorowań, z czego większość stanowią dzieci do 10 roku życia.
Szczepionka przeciwko ospie wietrznej
Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywy, osłabiony (atenuowany) szczep wirusa. Podaje się dwie dawki szczepionki. Szczepienie zabezpiecza przed objawami i powikłaniami ospy wietrznej na całe życie, a jego skuteczność jest bardzo wysoka, przekraczając 95%.
Przeciwwskazaniem do szczepienia są stany obniżenia odporności, chłoniaki i inne nowotwory z zajęciem szpiku czy układu chłonnego oraz ciąża. Nie ma natomiast niebezpieczeństwa przeniesienia wirusa szczepionkowego na osoby z niedoborami odporności. Szczepionka przeciw ospie wietrznej jest bezpieczna i dobrze tolerowana, rzadko wywołuje niepożądane odczyny poszczepienne. Rzadko po szczepieniu występuje poronna postać ospy wietrznej.
Szczepienie na ospę wietrzną przed ciążą
Ospa wietrzna to kolejna niebezpieczna dla kobiet w ciąży choroba wirusowa. Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań jest zdecydowanie mniejsze niż w przypadku różyczki (2%), co nie zmienia faktu, że szczepienia na ospę wietrzną przed ciążą są niezwykle ważne. Szczepienie to zapobiega zakażeniu, które może skutkować: poronieniem; przedwczesnym porodem; wadami płodu (deformacją kończyn oraz zaburzeniami wzroku czy układu nerwowego); zakażeniem niemowląt po porodzie, które występuje nawet w 30% przypadków i ma ostry przebieg, kończąc się śmiercią noworodka w około 30%.
Podobnie jak w przypadku różyczki, wszystkie dostępne na polskim rynku preparaty zawierają żywe (osłabione) szczepy wirusa ospy wietrznej. Na przykład, dostępny jest dwudawkowy preparat Varilrix, przeznaczony dla osób, które nie miały nigdy styczności z wirusem ospy wietrznej i półpaśca. Orientacyjna cena za pojedynczą dawkę szczepionki to około 359 zł (plus koszt kwalifikacji medycznej).
Różyczka: Poważne zagrożenie w ciąży i ochrona
Skutki zakażenia różyczką w ciąży
Różyczka to choroba wirusowa, która może być transmitowana z matki na dziecko przez łożysko. Skutki zakażenia są poważne - od trwałych wad rozwojowych do obumarcia płodu i poronienia. W wyniku tzw. zespołu różyczki wrodzonej może dojść m.in. do:
- wad serca,
- deformacji/ubytków kości,
- uszkodzenia słuchu/wzroku,
- zaburzeń pracy narządów (np. wątroby, trzustki, śledziony),
- zaburzeń neurologicznych (upośledzenie umysłowe, problemy z mową).
Zakażenie w pierwszych 12 tygodniach ciąży jest najgroźniejsze i w 85% przypadków kończy się zespołem różyczki wrodzonej. Powyższe zagrożenia powinny rozwiać wszelkie wątpliwości u osób zastanawiających się, czy szczepić się na różyczkę przed ciążą.
Różyczka | Odra niemiecka | Wirus różyczki | patogeneza, diagnostyka i leczenie różyczki
Szczepienie MMR przed ciążą
Szczepienie na różyczkę występuje w Polsce wyłącznie w postaci skojarzonej (MMR), czyli zawierającej dodatkowo antygeny odry i świnki. Przykładowo, preparat Priorix jest dostępny w cenie około 199 zł, do której należy doliczyć koszt kwalifikacji medycznej (około 70 zł).
Preparaty szczepionki MMR zawierają żywe, osłabione wirusy, dlatego należy pamiętać o odczekaniu z powiększaniem rodziny minimum miesiąc od podania ostatniej dawki. W przeciwnym razie może dojść do zakażenia po szczepieniu. Dodatkowymi przeciwwskazaniami do szczepienia są nadwrażliwość na składniki preparatu, niedobór odporności oraz ostra infekcja z gorączką. Wnikliwa kwalifikacja medyczna pozwala na maksymalizację bezpieczeństwa podczas szczepienia.
Szczepionki skojarzone (MMR i MMRV): Porównanie i bezpieczeństwo
Ewolucja i zalecenia dotyczące szczepionek MMR i MMRV
Odra, świnka, różyczka i ospa wietrzna to choroby zakaźne wywoływane przez wirusy, najczęściej występujące u dzieci i młodych dorosłych. Ich przebieg nie zawsze jest ciężki, ale w niektórych przypadkach mogą prowadzić do niepełnosprawności, powikłań lub nawet zgonu. Szczepionka MMR (odra, świnka, różyczka) to szczepionka skojarzona, która chroni ludzi przed tymi trzema chorobami. Od czasu wprowadzenia rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej w 1995 r., istotnie zmniejszyła się liczba zachorowań i zgonów wywołanych przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca.
Obecnie w Stanach Zjednoczonych dopuszczone są dwie szczepionki przeciwko ospie wietrznej: monowalentna (Varivax) oraz czterowalentna przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej (MMRV, np. ProQuad). American Academy of Pediatrics uaktualniała swoje zalecenia dotyczące zapobiegania ospie wietrznej, rekomendując stosowanie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub szczepionki MMRV jako pierwszej dawki u dzieci w wieku od 12 do 47 miesięcy.
Wirusy odry, świnki i różyczki w szczepionce MMRV są identyczne i mają taką samą moc jak w MMR, jednak moc wirusa ospy wietrznej i półpaśca w MMRV jest co najmniej 7-krotnie większa niż w monowalentnej szczepionce przeciwko ospie wietrznej.
Ryzyko drgawek gorączkowych po szczepieniu
Badania przed rejestracją szczepionki MMRV wskazywały, że gorączka w ciągu 0-42 dni po szczepieniu częściej występowała po szczepionce MMRV (22%) niż po szczepionkach MMR i przeciwko ospie wietrznej podanych w inne miejsca (15%). Po szczepieniu w wieku 12-23 miesięcy drgawki gorączkowe występują u 7-9 dzieci spośród 10 000, które otrzymały MMRV, i u 3-4 dzieci spośród 10 000, które otrzymały MMV oraz szczepionkę przeciwko ospie wietrznej jednocześnie, ale w inne miejsca. Można więc spodziewać się jednego „dodatkowego” napadu drgawek gorączkowych u około 2300-2600 dzieci szczepionych szczepionką MMRV w wieku 12-23 miesięcy, w porównaniu z podaniem oddzielnie szczepionek MMV i przeciwko ospie wietrznej. Ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych obejmuje okres 5-12 dni po szczepieniu.
U dzieci w wieku 4-6 lat szczepionych szczepionką MMRV nie obserwuje się zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych. Drgawki gorączkowe nie predysponują do padaczki lub opóźnień neurorozwojowych w przyszłości i nie są związane z odległymi zaburzeniami.
American Academy of Pediatrics zaleca, aby jako pierwszą dawkę w wieku od 12 do 47 miesięcy podać albo oddzielnie szczepionkę MMR i szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, albo MMRV. Oddzielne stosowanie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej pozwala uniknąć nieco zwiększonego ryzyka gorączki i drgawek gorączkowych po podaniu MMRV, ale kosztem bólu z powodu dodatkowego wstrzyknięcia i niebezpieczeństwa niezrealizowania u niemowlęcia kalendarza szczepień, jeśli w czasie danej wizyty nie będą wykonane wszystkie szczepienia. Lekarze rozważający stosowanie MMRV powinni omówić z rodzicami lub opiekunami zalety i wady obu opcji szczepienia. Zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych nie występuje u dzieci, którym podaje się drugą dawkę szczepionki MMRV, dlatego zazwyczaj preferuje się jej stosowanie. Drgawki w wywiadzie szczepionego dziecka lub rodzinnym są obecnie traktowane jako środek ostrożności przy szczepieniu MMRV.
Szczepionki MMR/MMRV a mity o skutkach niepożądanych (na podstawie przeglądu Cochrane)
Pojawiły się obawy, że szczepionki MMR mogą powodować niepożądane efekty uboczne, takie jak autyzm, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu, trudności w nauce, cukrzyca typu 1 i inne schorzenia. W 2021 roku opublikowano aktualizację przeglądu systematycznego Cochrane (Di Pietrantonj C i wsp.), obejmującą 138 badań z udziałem ponad 23 milionów dzieci, która oceniała skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek MMR, MMR+V i MMRV.
Wyniki przeglądu jednoznacznie wskazują, że:
- Szczepionki MMR, MMRV i MMR+V skutecznie zapobiegają zachorowaniom na odrę (95% skuteczności po jednej dawce), świnkę (72% po jednej, 86% po dwóch dawkach), różyczkę (89% dla szczepu BRD2) i ospę wietrzną (95% po dwóch dawkach).
- Nie ma dowodów na związek między szczepieniem MMR a autyzmem (analiza 1,194,764 dzieci).
- Nie ma dowodów na związek z zapaleniem mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych (analiza 1,071,088 dzieci), ani z innymi wcześniej obawianymi skutkami niepożądanymi, takimi jak cukrzyca typu 1, trudności w nauce czy choroby zapalne jelit.
- Istnieje bardzo małe ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych (około 1 na 1700 do 1 na 1150 podanych dawek) w okresie około 2 tygodni po szczepieniu.
- Istnieje bardzo małe ryzyko wystąpienia małopłytkowości samoistnej (około 1 przypadek na 40 000 dawek MMR).
Wnioski z przeglądu są jednoznaczne: szczepionki MMR, MMRV i MMR+V skutecznie zapobiegają zachorowaniom na odrę, świnkę, różyczkę i ospę wietrzną u dzieci, a ryzyko poważnych skutków niepożądanych jest bardzo niskie. Istniejące dowody na bezpieczeństwo i skuteczność szczepionek MMR/MMRV wspierają obecne polityki masowych szczepień.
Ogólne wytyczne i organizacja szczepień
Szczepienia przed ciążą
Kobiety planujące powiększenie rodziny zastanawiają się, czy szczepić się przed ciążą. Immunizacja pomaga zapobiegać chorobom, które mogą mieć poważny wpływ na zdrowie i życie dziecka. Należą do nich różyczka, ospa i wirusowe zapalenie wątroby typu B.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) to jedna z chorób przenoszonych drogą krwi lub wertykalną (z matki na dziecko). Matka będąca długotrwałym nosicielem lub zainfekowana w trakcie ciąży może zarazić swoje dziecko podczas porodu. Wszystkie kobiety urodzone po 1996 roku mają za sobą obowiązkowy, trzydawkowy cykl szczepienia na WZW B i zazwyczaj nie potrzebują dodatkowego uodpornienia. Pozostałe powinny rozważyć immunizację przed zajściem w ciążę, aby uchronić dziecko od zakażenia. Długotrwałe nosicielstwo (> 6 miesięcy) może prowadzić do marskości i raka wątroby oraz innych powikłań. Szczepionki na WZW B nie zostały dostatecznie zbadane pod kątem wpływu na płód, toteż zazwyczaj zaleca się immunizację przed, a nie w trakcie ciąży. Na polskim rynku farmaceutycznym są dostępne trzy szczepionki pojedyncze i skojarzone na WZW B. Przykładowo, Engerix B (ok. 169 zł) i Euvax B (ok. 139 zł) podaje się w schemacie trzydawkowym (standardowym 0-1-6 miesięcy lub przyspieszonym 0-1-2 miesiące).
Szczepionka przed ciążą (lub w jej trakcie) na COVID-19 oraz uodpornienie na grypę także są warte rozważenia - te dwie choroby mogą mieć szczególnie poważny przebieg u kobiet ciężarnych.
Pierwszym i najważniejszym krokiem w planowaniu szczepienia dla przyszłej mamy jest konsultacja medyczna celem ustalenia, jakie szczepienia przed ciążą są najpotrzebniejsze danej kobiecie. Specjalista sporządzi harmonogram immunizacji dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjentki, biorąc pod uwagę jej stan zdrowia, historię medyczną oraz ryzyko powikłań i wystąpienia konkretnych chorób zakaźnych. Ze względów bezpieczeństwa zaleca się ukończenie serii szczepień minimum miesiąc przed planowanym zajściem w ciążę, szczególnie w przypadku preparatów zawierających żywe, osłabione wirusy.
Zasady łączenia szczepionek
Lekarze mogą podawać poszczególne preparaty szczepionkowe na jednej wizycie (np. szczepienia obowiązkowe + zalecane tego samego dnia) lub je rozdzielić.
- Szczepionki inaktywowane (zawierające drobnoustroje inaktywowane za pomocą temperatury, związków chemicznych lub promieniowania) mogą być podawane w dowolnych odstępach - dzień po dniu, tydzień po tygodniu, lub jednocześnie na jednej wizycie.
- Szczepionki „żywe” (zawierające całe, pozbawione zjadliwości drobnoustroje) powinny być podawane w odstępie minimum 4 tygodni, jeśli nie są podawane na tej samej wizycie.
Można łączyć szczepionki żywe z zabitymi, zabite z zabitymi, oraz żywe z żywymi na jednej wizycie. Jeśli jednak zdecydujemy się rozdzielić szczepienia, po każdym z nich warto obserwować dziecko minimum 3-4 doby, aby uniknąć nakładania się ewentualnych niepożądanych odczynów poszczepiennych. Jeśli podaje się szczepionkę inaktywowaną po żywej, zaleca się około dwutygodniowy okres obserwacji (np. po MMR gorączka czy wysypka mogą pojawić się między 5-12 dniem od szczepienia).
Szczepienie w okresie wylęgania choroby
Zdarza się, że dziecko zostanie zaszczepione pod koniec okresu wylęgania ospy wietrznej lub innej choroby zakaźnej. Jest to dość często spotykane zjawisko, ponieważ w okresie wylęgania choroby z definicji nie ma objawów, zatem nie ma jak tego zakażenia wykryć, a dzieci są uznawane za zdrowe i szczepione. Z dostępnych danych wiadomo, że nie grozi to nasileniem powikłań. Rozwój powikłań jest możliwy tak samo jak po ospie wietrznej bez szczepienia. Z tego powodu ACIP (amerykański komitet doradczy do spraw szczepień) nie uważa kontaktu z chorym i okresu wylęgania za przeciwwskazanie do szczepień.