Wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella-zoster virus - VZV, obecnie określany jako ludzki herpeswirus 3, ang. human herpesvirus - HHV-3) jest czynnikiem wywołującym dwie choroby: ospę wietrzną oraz półpasiec. Choć ospa wietrzna jest najczęściej chorobą wieku dziecięcego, każdy, kto wcześniej nie chorował ani nie był zaszczepiony dwiema dawkami szczepionki, może na nią zachorować, niezależnie od wieku. Zakażenie wirusem ospy wietrznej u nieuodpornionej osoby dorosłej może być bardzo niebezpieczne.
Ospa wietrzna u dorosłych - choroba nie tylko dziecięca
Charakterystyka i rozprzestrzenianie się wirusa
Ospa wietrzna jest bardzo powszechną chorobą zakaźną, którą wywołuje wirus Varicella-zoster. Wirus ospy łatwo się rozprzestrzenia i przenosi na kolejne osoby. Do zakażenia dochodzi drogą wziewną (drogą kropelkową np. podczas mówienia, kichania, kaszlu oraz drogą powietrzną „z wiatrem” na odległość do kilkudziesięciu metrów), a także przez bezpośredni kontakt z wydzielinami chorego, takimi jak jego ślina lub zawartość pęcherzyków, będących charakterystycznym objawem ospy. Możliwe jest również przeniesienie wirusa przez łożysko.
Osoba chora zaraża już na 2 dni przed pojawieniem się u niej wysypki. Okres wylęgania choroby wynosi od 10 do 21 dni, ale u osób z obniżoną odpornością może wydłużyć się do 4 tygodni. Możliwość przeniesienia wirusa ospy wietrznej trwa aż do momentu przyschnięcia wszystkich pęcherzyków, co zajmuje około tygodnia.
Kto może zachorować na ospę wietrzną jako dorosły?
Dorośli, którzy nie przechodzili ospy wietrznej w dzieciństwie ani nie zostali zaszczepieni przeciwko niej, są szczególnie narażeni na zakażenie. Odporność na wirusa ospy zazwyczaj rozwija się po przebyciu choroby lub szczepieniu. Dorosłe osoby bez tej odporności mogą łatwo zarazić się ospą, gdy są narażone na kontakt z wirusem. Ze względu na to, że ospa wietrzna łatwo rozprzestrzenia się wśród dzieci, szczególnie podatne na zarażenie są te osoby, które mają na co dzień duży kontakt z dziećmi - w domu lub w pracy.
Wbrew obiegowym poglądom, zachorowania wśród dorosłych są względnie częste. W 2012 roku w Polsce zgłoszono ponad 17 tysięcy zachorowań u pacjentów powyżej 15 lat, w tym prawie 12 tysięcy wśród osób dorosłych. Nawet osoby w wieku 70-80 lat zapadały na ospę wietrzną (prawie 200 przypadków). W związku ze starzeniem się społeczeństwa i zmniejszoną liczbą dzieci w rodzinach można się spodziewać, że zachorowania na ospę wietrzną będą przenosiły się na starsze grupy wiekowe i coraz częściej będą dotyczyły dorosłych.
Przebieg ospy wietrznej u dorosłych
Ospa wietrzna u dorosłych może przebiegać średnio ciężko lub ciężko, znacznie trudniej niż u maluchów, częściej wymagając hospitalizacji. Okres objawów zwiastunowych jest krótki i trwa 1-2 dni, objawiając się gorączką (która może być wysoka i sięgać 40°C), bólem głowy i ogólnym złym samopoczuciem. Często towarzyszy im utrata apetytu, zmęczenie i nudności.
Po okresie zwiastunów na skórze pojawiają się rzutami wykwity skórne, początkowo plamki, które przekształcają się kolejno w grudki, a następnie w typowe dla ospy wietrznej pęcherzyki z przezroczystym płynem wewnątrz. Z czasem pęcherzyki przechodzą w krosty, zawierające mętny płyn, które zasychają w strupy, odpadające po kilku kolejnych dniach. Przejście od plamki do strupka trwa około 6 dni. Wysypce zwykle towarzyszy silny świąd. Ze względu na pojawianie się wykwitów rzutami, często można obserwować zmiany w różnych stadiach rozwoju jednocześnie (wielopostaciowość zmian), co jest charakterystyczną cechą ospy wietrznej.
U dorosłych liczba wykwitów zwykle przekracza 500, a ich lokalizacja to głównie tułów, twarz i owłosiona skóra głowy. Najmniej wykwitów pojawia się na kończynach, bardzo rzadko zajęte są dłonie i stopy. Całkowite ustąpienie zmian może zająć 2-3 tygodnie.
Powikłania ospy wietrznej u dorosłych
Dorośli z ospą są znacznie bardziej narażeni na poważne powikłania niż dzieci. Do najczęstszych powikłań ospy wietrznej należą wtórne bakteryjne nadkażenia zmian skórnych, które mogą prowadzić do ropnych zapaleń, włącznie z sepsą, i pozostawiać trwałe blizny.
Do najgroźniejszych powikłań należy zapalenie płuc, które rozwija się u co dziesiątego dorosłego chorego, częściej u palaczy tytoniu, i jest szczególnie niebezpieczne dla kobiet ciężarnych.
Możliwe są także powikłania neurologiczne, takie jak ostra ataksja móżdżkowa (zaburzenia równowagi, ataksja i mowa skandowana), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a w rzadkich przypadkach groźne zapalenie mózgu, mogące pozostawić trwałe następstwa (upośledzenie słuchu, napady drgawek, porażenia ruchowe i inne deficyty neurologiczne).
Rzadziej mogą wystąpić: kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenia stawów, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, zapalenie jąder czy zapalenie wątroby. Powikłaniem może być również zapalenie różnych części oka (np. tęczówki, naczyniówki, ciałka rzęskowego).
Osoby z obniżoną odpornością (zakażeni HIV, pacjenci po przeszczepach, przyjmujący leki immunosupresyjne, z chorobami autoimmunologicznymi, białaczką czy rozległymi chorobami skóry, jak atopowe zapalenie skóry, szczególnie gdy są leczone miejscowo glikokortykosteroidami) są szczególnie narażone na ciężki przebieg ospy i jej powikłania.
Ospa w ciąży jest bardzo niebezpieczna zarówno dla kobiety ciężarnej (zwiększone ryzyko zapalenia mózgu, płuc), jak i dla rozwijającego się płodu (rozwój ospy wrodzonej, charakteryzującej się m.in. niską masą urodzeniową, powikłaniami neurologicznymi, wadami kończyn, zaburzeniami umysłowymi i wadami oczu). Ospa u noworodka, rozwijająca się w okresie okołoporodowym, również ma zwykle poważniejszy przebieg i większe ryzyko powikłań.
Półpasiec - uaktywnienie wirusa VZV po 50. roku życia
Czym jest półpasiec i jak się rozwija?
Po przechorowaniu ospy wietrznej wirus VZV nie jest eliminowany z organizmu, lecz pozostaje w uśpieniu (latencji) w zwojach nerwowych czuciowych (zwojach rdzeniowych i zwojach czuciowych nerwów czaszkowych). Półpasiec to choroba rozwijająca się w wyniku reaktywacji tego uśpionego wirusa. Prawie każda osoba w populacji Polski miała kontakt z wirusem ospy wietrznej i półpaśca, co oznacza, że kilkanaście milionów osób jest narażonych na rozwój półpaśca.
Reaktywacja VZV ze stanu uśpienia następuje u około 30% pacjentów, co skutkuje rozwojem półpaśca.
Czynniki ryzyka i występowanie półpaśca po 50. roku życia
Ryzyko zachorowania na półpasiec gwałtownie wzrasta po 50. roku życia i dalej rośnie wraz z wiekiem. Średni wiek zachorowania na półpasiec to 68 lat. Epidemiolodzy szacują, że na półpasiec zachoruje średnio co trzecia osoba po 60. roku życia.
Do aktywacji wirusa dochodzi przy zmniejszeniu odporności komórkowej związanej ze swoistymi limfocytami T. Takie obniżenie odporności następuje z wiekiem, a także w przebiegu niektórych chorób (np. nowotwory złośliwe, szczególnie chłoniaki, zakażenie HIV, mukowiscydoza, choroby układu krążenia, zaburzenia endokrynologiczne) lub podczas leczenia immunosupresyjnego (chemioterapia, steroidoterapia). Inne czynniki ryzyka to stres oraz urazy mechaniczne.
Około 8-10% pacjentów z grup ryzyka ma tendencję do nawrotu półpaśca i może na niego zachorować po raz drugi lub trzeci.
Objawy i diagnostyka półpaśca
Pojawienie się zmian skórnych zazwyczaj poprzedzają nieswoiste objawy zwiastunowe, takie jak: świąd, pieczenie, mrowienie, przeczulica lub ból (ciągły lub napadowy). Mogą wystąpić również złe samopoczucie, rozbicie, bóle mięśni i stany podgorączkowe.
Półpasiec objawia się pęcherzykową wysypką na rumieniowym podłożu, której towarzyszy dotkliwy ból o charakterze piekącym, kłującym lub pulsującym, często wyzwalany przez dotyk. Wysypka półpaścowa najczęściej umiejscawia się po jednej stronie tułowia, wzdłuż nerwu międzyżebrowego, i zwykle nie przekracza linii środkowej ciała - stąd nazwa choroby „pół-pasiec”.
W rzadkich przypadkach, zwłaszcza u osób z istotnym niedoborem odporności, półpasiec może zajmować nawet trzy lub więcej dermatomów (rozsiana postać choroby).
Choroba może lokalizować się także w innych miejscach, na przykład:
- Półpasiec oczny: Rozwija się u 10-25% chorych, gdy wirus reaktywuje się ze zwoju trójdzielnego i rozprzestrzenia się przez nerw oczny; może prowadzić do pogorszenia lub utraty wzroku.
- Półpasiec uszny: Wynika z reaktywacji VZV ze zwoju kolanka; zajmuje małżowinę uszną, przewód słuchowy zewnętrzny oraz błonę bębenkową. Mogą temu towarzyszyć silny ból ucha, zawroty głowy, wymioty, przejściowa, a nawet trwała utrata słuchu, a także ryzyko porażenia nerwu twarzowego.
Rozpoznanie półpaśca opiera się na charakterystycznym wyglądzie wysypki i objawach towarzyszących.
Powikłania półpaśca
Najczęstszym i najbardziej uciążliwym powikłaniem półpaśca jest neuralgia popółpaścowa (PHN), czyli przewlekły ból neuropatyczny trwający ponad trzy miesiące od pojawienia się zmian skórnych. Neuralgia popółpaścowa rozwija się nawet u 30% osób, które przechorowały półpasiec, przy czym 80% tych przypadków dotyczy osób po ukończeniu 50. roku życia.
Ból neuropatyczny jest opisywany jako palący, piekący, pulsujący lub ostry, „strzelający”. Może utrzymywać się całymi tygodniami, miesiącami, a nawet latami, w skrajnych przypadkach odczuwany do końca życia. Pacjenci z PHN oceniają nasilenie bólu na 6-7 w skali 10-stopniowej, co znacząco obniża jakość życia i utrudnia codzienne funkcjonowanie. W literaturze naukowej opisywano nawet próby samobójcze z powodu przewlekającego się bólu i stanów depresyjnych po półpaścu. Leczenie przewlekłego bólu ma słabe rokowania; częściowe złagodzenie udaje się uzyskać jedynie u 30-50% chorych.
Inne powikłania półpaśca mogą obejmować:
- zapalenie rogówki, tęczówki, siatkówki, jaskrę, a nawet utratę wzroku w przypadku półpaśca ocznego;
- utratę słuchu przy zajęciu nerwu słuchowego;
- wtórne zakażenia bakteryjne wykwitów skórnych;
- neurologiczne objawy, takie jak zapalenie opon mózgowych i mózgu;
- zwiększone ryzyko udaru mózgu i zawału serca do pół roku po wystąpieniu półpaśca.
Półpasiec: patofizjologia, objawy, 3 stadia zakażenia, powikłania, leczenie, animacja.
Profilaktyka i leczenie
Szczepienia przeciwko ospie wietrznej dla dorosłych
Szczepionka przeciw ospie wietrznej jest zalecana osobom, które w przeszłości nie chorowały na ospę wietrzną i nie były zaszczepione. Jeżeli dorosła osoba nie chorowała na ospę wietrzną ani nie została zaszczepiona, to może zachorować na ospę wietrzną niezależnie od wieku. Najlepszą metodą jest sprawdzenie poziomu przeciwciał przeciw ospie wietrznej. Jeżeli wynik jest ujemny (lub niższy niż wartość ochronna), należy się zaszczepić (dwie dawki w odstępie optymalnie od 6 tygodni do 3 miesięcy).
Szczepienie osoby dorosłej nie jest związane z żadnym dodatkowym ryzykiem. W Polsce szczepienia ochronne przeciwko ospie wietrznej są dostępne jako zalecane szczepienia odpłatne, ale dla określonych grup osób są obowiązkowe i realizowane ze środków publicznych. Dotyczy to m.in. dzieci do ukończenia 12. roku życia z upośledzeniem odporności (np. z ostrą białaczką limfoblastyczną, zakażone HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym) oraz zdrowe dzieci z ich otoczenia, a także dzieci przebywające w placówkach opiekuńczych.
Szczepienia przeciwko półpaścowi
Najskuteczniejszą formą ochrony przed zachorowaniem na półpasiec są szczepienia. W 2018 roku zarejestrowano w Unii Europejskiej nową rekombinowaną szczepionkę przeciw półpaścowi o nazwie Shingrix. Od marca 2023 roku jest ona dostępna w Polsce do stosowania u osób dorosłych. Zawiera rekombinowaną glikoproteinę E jako antygen swoisty dla wirusa VZV wraz z systemem adjuwantowym (wzmacniaczem immunologicznym).
Dwie dawki szczepionki podawane domięśniowo w odstępie dwóch miesięcy wzmacniają odpowiedź komórkową oraz humoralną. Badania wykazały skuteczność szczepionki w ponad 90% u osób powyżej 50. roku życia i powyżej 70. roku życia.
Zgodnie z rejestracją, szczepionka jest przeznaczona dla osób po 50. roku życia oraz dla osób od 18. roku życia z czynnikami ryzyka predysponującymi do zachorowania i ciężkiego przebiegu półpaśca. Od stycznia 2024 roku szczepionka uzyskała 50% refundację dla osób w wieku 65 lat i więcej ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na półpasiec. Wcześniej dostępna była tzw. żywa szczepionka, której skuteczność wynosiła 50-60% i nie była odpowiednia dla osób z immunosupresją.
Nowa szczepionka nie zawiera żywego wirusa, dlatego może być bezpiecznie stosowana u osób z zaburzeniami odporności. Według polskich rekomendacji, przeciw półpaścowi powinny się koniecznie zaszczepić osoby, które mają kontakt z małymi dziećmi, aby nie stanowiły źródła zakażenia VZV dla maluchów.
Leczenie ospy wietrznej u dorosłych
W przypadku wystąpienia ospy wietrznej u osoby dorosłej należy spodziewać się jej ciężkiego przebiegu, dlatego ważne jest jak najszybsze zgłoszenie się do lekarza, który może przepisać leki przeciwwirusowe, takie jak acyklowir, walacyklowir lub famcyklowir. Leki te są najskuteczniejsze, gdy zostaną podane jak najwcześniej, najlepiej w ciągu 24 do 72 godzin od pojawienia się pierwszych objawów wysypki. Acyklowir skraca czas trwania choroby i zmniejsza ryzyko powikłań, hamując namnażanie wirusa.
W czasie gorączki ważne jest odpoczywanie w łóżku, częsta zmiana ubrań oraz stosowanie kąpieli z płynami odkażającymi lub łagodzącymi swędzenie (letnia woda z dodatkiem nadmanganianu potasu, sody oczyszczonej lub siemienia lnianego). Należy zachować czystość wykwitów, by zapobiec wtórnym infekcjom bakteryjnym i powstawaniu blizn. Można stosować leki przeciwhistaminowe łagodzące świąd oraz środki dezynfekujące.
Ogólne objawy, takie jak gorączka i bóle mięśni, mogą być leczone paracetamolem lub ibuprofenem, lecz należy unikać stosowania aspiryny u osób z ospą, ponieważ może to zwiększyć ryzyko poważnego powikłania zwanego zespołem Reye'a.
Natychmiastowej konsultacji lekarskiej wymaga podejrzenie rozwoju powikłań, w tym objawy, takie jak pogorszenie samopoczucia, brak poprawy po kilku dniach, trudności w oddychaniu, znaczne osłabienie, nadmierna senność, bóle głowy nieustępujące po lekach przeciwbólowych, krwotoczna wysypka. Hospitalizacji mogą wymagać chorzy, którzy nie mogą przyjmować płynów z powodu wykwitów w jamie ustnej.
Zapobieganie rozprzestrzenianiu się wirusa
Zakażony powinien unikać kontaktu z innymi domownikami oraz osobami podatnymi na infekcję, takimi jak kobiety w ciąży, noworodki, osoby z obniżoną odpornością i osoby starsze. Dobre praktyki higieniczne obejmują częste mycie rąk, używanie chusteczek jednorazowych przy kaszlu i kichaniu oraz unikanie współdzielenia przedmiotów osobistych. Możliwa, choć trudna i niepraktyczna, jest izolacja osób wrażliwych na zakażenie VZV.
Ciężarne, które dotąd nie chorowały na ospę wietrzną i miały kontakt z chorym, powinny niezwłocznie skonsultować się z lekarzem, gdyż istnieje możliwość poekspozycyjnego zapobiegania rozwojowi choroby poprzez podanie swoistych immunoglobulin.