Wielu strażaków udzielających kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP) zastanawia się, czy na poziomie KPP mogą używać masek krtaniowych, takich jak I-gel, do zabezpieczania drożności dróg oddechowych podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W internecie pojawiają się różne stanowiska, w tym opinie Ministerstwa Zdrowia czy konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej, co rodzi pytania i wątpliwości wśród ratowników.
W opinii autora artykułu, stanowisko Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej, prof. dr. hab. Jerzego Roberta Ładnego, z dnia 30 grudnia 2024 roku, które stwierdza, że „(...) każdy, kto ukończył kurs kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP), jest uprawniony do przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych z wykorzystaniem m.in. maski krtaniowej w nagłym zatrzymaniu krążenia (...)", lepiej oddaje realia działań ratowników kwalifikowanej pierwszej pomocy podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Po pierwsze, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 r. w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy, w punkcie dotyczącym warunków realizacji kursu, wymaga, aby podmiot realizujący szkolenie zapewnił jednorazową maskę krtaniową. Ten zapis sugeruje, że maski krtaniowe są elementem wyposażenia i szkolenia w ramach KPP.
Udrażnianie Dróg Oddechowych w Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy (KPP) - Analiza Ankiety
Artykuł przedstawia wyniki ankiety przeprowadzonej wśród strażaków OSP/PSP posiadających kurs KPP, dotyczącej udrażniania dróg oddechowych. Ankieta zawierała 17 pytań zamkniętych i była skierowana do 646 respondentów. Celem było zbadanie praktyki i wiedzy strażaków w zakresie udrażniania dróg oddechowych.
Słowniczek Pojęć
- BIAD (Blind Insertion Airway Device) - przyrządy zakładane do dróg oddechowych „na ślepo”, w tym maski i rurki krtaniowe. Inne określenie to SAD (supraglottic airway devices) - przyrządy nadgłośniowe.
- UDO - udrażnianie dróg oddechowych.
Wyniki i Omówienie Ankiety
Pytanie 1: Jak często strażacy zakładają przyrządy nadgłośniowe w ciągu roku?
Niemal połowa ankietowanych strażaków (średniorocznie) w ogóle nie używa przyrządów nadgłośniowych, takich jak maski czy rurki krtaniowe. Około 33% strażaków wykorzystało ten sprzęt raz lub dwa razy w ciągu roku. Tylko około 4-5% strażaków można uznać za osoby z istotnym doświadczeniem w tym zakresie. Większość strażaków ma niewielkie doświadczenie w stosowaniu BIAD-ów, a ich wykorzystanie w ramach KPP w PSP/OSP jest czynnością rzadką. Niemniej jednak, co drugi strażak używał przynajmniej raz tych przyrządów w trakcie działań, co podkreśla potrzebę szkolenia strażaków-ratowników z przyrządowego udrażniania dróg oddechowych.
Pytanie 2: Jak często strażacy wykorzystują w działaniach wiedzę z zakresu UDO?
20% strażaków nie wykorzystuje wiedzy z zakresu udrażniania dróg oddechowych podczas działań. Z drugiej strony, prawie 12% z nich robi to często. Strażacy, nawet jeśli nie używają przyrządów nadgłośniowych, stosują techniki bezprzyrządowego udrażniania dróg oddechowych lub zakładają rurki UG (Guedela, ustno-gardłowe). Jest to jedna z podstawowych czynności w ramach Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy.
Pytanie 3: Jak często strażacy ćwiczą umiejętności związane z UDO?
Cieszy fakt, że strażacy ćwiczą elementy UDO, nawet jeśli w ciągu roku nie udaje się ich wykorzystać w praktyce. Za satysfakcjonujące minimum można uznać odpowiedź „kilka razy w roku, może nieco więcej” i „wyższe”. W tej grupie znajduje się 46% strażaków. Prawie 9% zaznaczyło odpowiedź „bardzo często, regularnie”, co może być związane na przykład z wykonywaniem zawodu medycznego.
Pytanie 4: Jakiego bezprzyrządowego sposobu UDO użyjesz jako pierwszego w przypadku poszkodowanego urazowego?
Blisko 82% strażaków udzieliło prawidłowej odpowiedzi, wskazując na manewr wysunięcia żuchwy (rękoczyn Esmarcha) jako pierwszą metodę. Prawie 15% respondentów zapomniało, że u osób po wypadku, zwłaszcza wysokoenergetycznym (z podejrzeniem urazu kręgosłupa), nie odgina się głowy do tyłu. 4% ankietowanych prawdopodobnie zapomniało lub nie wiedziało, że potrójny rękoczyn Esmarcha również obejmuje odgięcie głowy.
Pytanie 5: Jak dobiera się rozmiar rurki UG (ustno-gardłowej)?
Niemal 38% ankietowanych zna dwa sposoby doboru rozmiaru rurki ustno-gardłowej: od płatka ucha do kącika ust oraz od płatka ucha do kącika ust z uwzględnieniem odległości między kątem żuchwy a poziomem siekaczy. Kolejne 40% zaznaczyło tylko jedną metodę - od płatka ucha do kącika ust. Znajomość obu sposobów pozwala na dokładniejsze dopasowanie rozmiaru do poszkodowanego, co jest istotne, zwłaszcza w przypadku urazów czy zmian anatomicznych.
Pytanie 6: Czego nie wolno robić podczas UDO?
Ponad 80% strażaków poprawnie wskazało, że nie należy wygarniać niewidocznego ciała obcego z dróg oddechowych, ponieważ może to pogłębić niedrożność. Podobnie, wydzieliny czy luźna szczęka mogą utrudniać udrożnienie dróg oddechowych.
Pytanie 7: Co może powodować niedrożność dróg oddechowych?
Wszystkie wymienione w pytaniu przykłady mogą przyczynić się do niedrożności dróg oddechowych, o czym wie ponad 86% strażaków. Szczególnie niebezpieczne jest oparzenie dróg oddechowych, z którym strażacy mogą mieć do czynienia u osób wyciągniętych z pożarów. Wczesne zabezpieczenie dróg oddechowych może okazać się ratujące życie, choć w ramach KPP skuteczne zabezpieczenie w przypadku oparzenia i postępującego obrzęku jest trudne.
Pytanie 8: Wskaż niepoprawne wyrażenie (dotyczy doboru rozmiaru przyrządów nadgłośniowych).
Prawidłowo odpowiedziało ponad 42% osób. Maskę krtaniową dobiera się do masy poszkodowanego, z kolei rurkę krtaniową - do wzrostu. Pozostałe odpowiedzi były prawidłowe.
Pytanie 9: Co może świadczyć o lekkim wysunięciu się maski krtaniowej z ust po napełnieniu mankietu?
Ponad 74% prawidłowych odpowiedzi świadczy o dużej wiedzy ratowników KPP. Lekkiej wysunięcie maski podczas napełniania mankietu świadczy o uszczelnieniu i dopasowaniu się maski do struktur anatomicznych.
Pytanie 10: Czy przyrządy nadgłośniowe w pełni zabezpieczają przed aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych?
Ponad 70% ankietowanych strażaków wskazało, że przyrządy nadgłośniowe nie zabezpieczają w pełni przed aspiracją treści żołądkowej, co potwierdzają badania.
Pytanie 11: W jaki sposób sprawdzisz, czy poszkodowany toleruje przyrząd nadgłośniowy?
Założenie poszkodowanemu przyrządu nadgłośniowego wymaga, aby był on głęboko nieprzytomny. Sprawdzenie przytomności można wykonać poprzez reakcję na ból (np. ucisk na mięśniu czworobocznym). Brak reakcji oznacza głęboką nieprzytomność. Niemal 77% ankietowanych zaznaczyło poprawną odpowiedź.
Pytanie 12: Czy można usunąć maskę krtaniową z napełnionym mankietem?
Tylko 19% ankietowanych strażaków wie o możliwości usunięcia maski krtaniowej bez wcześniejszego opróżniania mankietu. Badania wskazują, że usunięcie LMA z napełnionym mankietem jest korzystne i bezpieczne, ułatwiając usuwanie wydzielin i chroniąc drogi oddechowe. W instrukcjach masek krtaniowych można spotkać zalecenia dotyczące możliwości usuwania LMA z częściowo opróżnionym lub pełnym mankietem.
Pytanie 13: Czy w sytuacji gdy drogi oddechowe pozostają niedrożne mimo wysunięcia żuchwy i odessania treści, można wykonać potrójny rękoczyn (Esmarcha) lub odchylenie głowy do tyłu u pacjenta z urazem?
Udrożnienie dróg oddechowych jest czynnością nadrzędną w stosunku do potencjalnego pogłębienia urazu kręgosłupa. W sytuacji braku przyrządów do udrożnienia i nieskuteczności alternatywnych metod, należy wykonać odchylenie głowy i/lub potrójny rękoczyn Esmarcha. Ponad 59% ankietowanych wskazało na tę możliwość.
Pytanie 14: W przypadku zadławienia, gdy kaszel jest nieefektywny, co należy wykonać?
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji wskazują na wykonanie 5 uderzeń międzyłopatkowych, a następnie 5 uciśnięć nadbrzusza. 74% ankietowanych strażaków zgadza się z tym postępowaniem. Celem tych czynności jest wytworzenie dodatniego ciśnienia w układzie oddechowym, co ma pomóc w usunięciu ciała obcego.
Pytanie 15: Ssak (pytanie z 2 prawidłowymi odpowiedziami).
Ssak jest podstawowym przyrządem podczas UDO, który musi być dostępny do niezwłocznego użycia. Trzymanie ssaka w torbie medycznej (niezłożonego) podczas KPP jest błędem. Odpowiednia średnica drenu, jakość i sprawność ssaka są kluczowe.
Pytanie 16: Który przyrząd cechuje się największą skutecznością i szybkością założenia?
Badania naukowe jednoznacznie wskazują, że to maska typu I-gel charakteryzuje się największą skutecznością i szybkością założenia u poszkodowanych. Ponad 45% ankietowanych wskazało prawidłową odpowiedź.
Pytanie 17: Jakie jest maksymalne objętość napełnienia mankietu rurki?
Blisko 60% ankietowanych udzieliło prawidłowej odpowiedzi. Producent, a dokładnie instrukcja/karta produktu, określa właściwą ilość powietrza do wtłoczenia do mankietu. Ocena organoleptyczna balonika kontrolnego nie jest wystarczająco precyzyjna.
Maska Krtaniowa IGEL - Budowa i Zastosowanie
Maska krtaniowa IGEL (ang. IGEL Laryngeal Mask) to nowoczesne urządzenie medyczne wykorzystywane w anestezjologii i ratownictwie do utrzymywania drożności dróg oddechowych. Może być stosowana zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. IGEL stanowi alternatywę dla tradycyjnej rurki intubacyjnej oraz masek twarzowych.
Urządzenie składa się z elastycznego elementu dopasowującego się do kształtu krtani pacjenta oraz rękojeści ułatwiającej jego umiejscowienie. Zakładanie maski IGEL u dorosłych jest stosunkowo proste, wymaga jednak odpowiedniej techniki i ostrożności.
Procedura Zakładania Maski Krtaniowej IGEL u Dorosłych
- Ocena stanu pacjenta: Przed założeniem maski należy ocenić stan pacjenta i wykonać niezbędne badania diagnostyczne.
- Ułożenie pacjenta: Pacjent powinien zostać ułożony w pozycji leżącej na plecach, z głową odgiętą do tyłu (pozycja węsząca).
- Wybór odpowiedniego rozmiaru maski: Maski IGEL występują w różnych rozmiarach, dobieranych w zależności od wagi pacjenta.
- Wprowadzenie maski do krtani: Maskę należy skierować do gardła i za pomocą lekkiego nacisku umieścić ją w krtani pacjenta.
- Weryfikacja drożności: Po umieszczeniu maski należy sprawdzić, czy drożność dróg oddechowych jest zapewniona, wprowadzając tlen i oceniając swobodny przepływ powietrza.
Choć maska IGEL jest urządzeniem stosunkowo bezpiecznym, istnieje ryzyko wystąpienia pewnych komplikacji.
Zakładanie Maski Krtaniowej IGEL u Dzieci
Zakładanie maski IGEL u dzieci jest bardziej skomplikowane niż u dorosłych, ze względu na mniejsze drogi oddechowe, wrażliwość organizmu dziecka oraz różnice anatomiczne. Wymaga to dokładnego doboru środków znieczulających i szczególnej ostrożności podczas wprowadzania maski.
Zakładanie maski krtaniowej IGEL to szybka i efektywna metoda zabezpieczenia dróg oddechowych. Pomimo wielu zalet, wymaga odpowiedniego przygotowania, precyzyjnego wykonania i świadomości potencjalnych komplikacji.
Aspekt Prawny Stosowania Masek Krtaniowych przez Ratowników KPP
Istnieje spór w środowisku ratowników KPP dotyczący możliwości stosowania rurek i masek krtaniowych. Prawo nie rozstrzyga tego jednoznacznie, co prowadzi do podziału na dwa obozy: tych, którzy uważają, że ratownicy KPP nie mogą używać tych urządzeń, i tych, którzy twierdzą, że powinni je stosować.
Argumenty przeciwko stosowaniu masek krtaniowych przez ratowników KPP:
- Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) określa zakres kompetencji ratownika, wymieniając „resuscytację krążeniowo-oddechową, bezprzyrządową i przyrządową, z podaniem tlenu oraz zastosowaniem według wskazań defibrylatora zautomatyzowanego”. Termin „przyrządowa” jest nieprecyzyjny.
- Rozporządzenie w sprawie kursu KPP wymienia umiejętności kursanta, w tym „[...] udrożnienia dróg oddechowych za pomocą rękoczynów udrażniających, udrożnienia z zastosowaniem rurki ustno-gardłowej oraz oceny skuteczności wykonanych czynności”. Nie ma tu mowy o rurkach/maskach krtaniowych.
- W Internecie krąży pismo Ministerstwa Zdrowia, które sugeruje, że nie jest przewidziane używanie masek/rurek krtaniowych przez ratownika KPP.
Argumenty za stosowaniem masek krtaniowych przez ratowników KPP:
- Rurki/maski krtaniowe znajdują się w zestawach PSP R1 i są w programie nauczania.
- Nie ma wyraźnego zakazu stosowania tych urządzeń.
- Ustawa i rozporządzenie określają minimum, a nie maksimum, jakie może wykonać ratownik po KPP.
Powyższe wątpliwości rodzą pytania:
- Co w sytuacji, gdy nie założono rurki/maski mimo jej posiadania, a poszkodowany zmarł z tego powodu?
- Co w sytuacji, gdy nieprawidłowe założenie rurki/maski spowoduje śmierć poszkodowanego?
- Czy komisja egzaminacyjna KPP może wymagać umiejętności posługiwania się rurkami/maskami, skoro nie ma ich w umiejętnościach wynikowych?
- Skoro MZ wydaje akty prawne i pisma wyjaśniające, że ratownik nie może używać masek/rurek, czy dyskusja w tym temacie ma sens?
Tematem jest aspekt prawny zakładania tych urządzeń, a nie ich skuteczność.
Historia i Rozwój Masek Krtaniowych
Na początku lat 80., po latach badań i testów, w 1988 roku maska krtaniowa (LMA) została wprowadzona do użytku w Wielkiej Brytanii, a w 1992 roku w Stanach Zjednoczonych. Jej zaletą jest możliwość zakładania „na ślepo”, bez konieczności uwidocznienia struktur anatomicznych dróg oddechowych za pomocą laryngoskopu.
Maska krtaniowa składa się z elastycznej rurki zakończonej nadmuchiwanym mankietem o eliptycznym kształcie. Po wsunięciu i napełnieniu powietrzem dopasowuje się do części krtaniowej gardła. Nowsze generacje, jak LMA Supreme®, posiadają dodatkowy dren odprowadzający treść z żołądka.
Techniki Zakładania Maski Krtaniowej
- Wybór rozmiaru: Maski dobiera się do masy (lub wzrostu) poszkodowanego.
- Przygotowanie: Mankiet należy opróżnić z powietrza i nałożyć lubrykant.
- Pozycja pacjenta: Pozycja węsząca ułatwia wsunięcie maski.
- Wprowadzenie maski: Najczęściej stosowaną techniką jest technika palca wskazującego, polegająca na prowadzeniu maski po krzywiźnie podniebienia twardego.
- Napełnianie mankietu: Należy wtłoczyć zalecaną objętość powietrza, nie przekraczając maksymalnych wartości.
- Wentylacja: Po napełnieniu mankietu rozpoczyna się wentylację, oceniając unoszenie się klatki piersiowej i brak przecieków.
Istnieją również inne techniki, takie jak technika kciuka czy metoda trzymanego długopisu, stosowane w zależności od sytuacji i dostępności.
Wprowadzanie maski krtaniowej
Rurka Krtaniowa (Laryngeal Tube - LT)
W 1999 roku firma VBM Medizintechnik GmbH wprowadziła na rynek rurkę krtaniową (LT). Urządzenie to składa się z zakrzywionej rurki z dwoma napełnianymi powietrzem mankietami uszczelniającymi (dolnym i górnym). Po wsunięciu rurki, dolny mankiet uszczelnia przełyk, a górny - część ustną i nosową gardła.
Otwory wentylacyjne znajdują się naprzeciwko wejścia do krtani. Najnowsza generacja rurek LT - LTS (laryngeal tube suction) - jest dodatkowo wyposażona w dren ułatwiający odprowadzanie treści żołądkowej.
Zakładanie Rurki Krtaniowej
- Wybór rozmiaru: Rozmiar rurki dobiera się w zależności od wzrostu poszkodowanego.
- Przygotowanie: Należy nałożyć cienką warstwę lubrykantu na końcówkę i spodnią część rurki.
- Pozycja pacjenta: Pozycja węsząca jest idealna, ale akceptowalna jest również pozycja neutralna.
- Wprowadzenie: Rurkę wsuwa się wzdłuż osi ciała po krzywiźnie podniebienia twardego, a następnie po tylnej ścianie gardła.
- Napełnianie mankietów: Po osiągnięciu odpowiedniej głębokości, mankiety napełnia się zalecaną objętością powietrza.
- Wentylacja: Ocenia się skuteczność wentylacji, obserwując unoszenie się klatki piersiowej i brak oporów.
Nieprawidłowe działanie urządzenia może być spowodowane zbyt głębokim lub zbyt płytkim wsunięciem.
Zastosowanie Przyrządów Nadgłośniowych w KPP
W warunkach KPP maski lub rurki krtaniowej można stosować u osób głęboko nieprzytomnych, u których doszło do zatrzymania akcji serca lub ciężkich zaburzeń oddychania. Poszkodowany powinien dobrze tolerować przyrząd nadgłośniowy, co objawia się łatwym rozwarciem żuchwy, brakiem odruchu połykania, kaszlu i wymiotnego.
Podczas prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) urządzenia te wsawa się, nie przerywając uciśnięć klatki piersiowej. Następnie ocenia się skuteczność wentylacji zastępczej. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia zbyt dużych przecieków, które zmniejszają objętość oddechową.
Do oceny prawidłowego działania przyrządu można użyć detektora dwutlenku węgla (kapnometru), który w połączeniu z maską lub rurką krtaniową pozwala na monitorowanie obecności CO2 w wydychanym powietrzu. Pojawienie się koloru niebieskiego świadczy o braku wentylacji płuc.
