Wczesnym rankiem 6 stycznia 2020 roku w hospicjum prowadzonym przez Fundację Palium przy ul. Strzeleckiej w Chojnicach doszło do tragicznego pożaru. W wyniku zdarzenia zginęły cztery osoby, a wiele innych odniosło obrażenia. Pożar, który wstrząsnął społecznością lokalną, wywołał szeroko zakrojone działania ratownicze, śledztwo prokuratury oraz proces sądowy, zakończony skazaniem osób zarządzających placówką.
Przebieg zdarzenia
Wybuch pożaru i pierwsze zgłoszenia
Pożar w hospicjum w Chojnicach (woj. pomorskie) wybuchł około godziny trzeciej w nocy z 5 na 6 stycznia 2020 roku. Wstępnie ustalono, że przyczyną mogło być zaprószenie ognia niedopałkiem przez jednego z pensjonariuszy, który prawdopodobnie palił papierosa, ignorując zakaz palenia w obiekcie. Pożar został zauważony przez personel hospicjum. Gdy jedna z pracownic otworzyła drzwi do pokoju, z wnętrza zaczęły wydobywać się kłęby dymu, natychmiast wypełniając korytarz i inne pomieszczenia. Prawdopodobnie pożar rozwijał się na długo przed jego dostrzeżeniem.
O godzinie 3:10 nad ranem służby otrzymały informację o pożarze. O godzinie 3:11 do Stanowiska Kierowania Komendanta Powiatowego PSP w Chojnicach wpłynęło zgłoszenie o pożarze budynku hospicjum w postaci elektronicznego formularza z platformy Wojewódzkiego Centrum Powiadamiania Ratunkowego w Gdańsku (SI WCPR). Na podstawie jego treści ustalono, że w budynku jedna osoba najprawdopodobniej poniosła śmierć, a nadal istnieje realne zagrożenie dla życia i zdrowia około 20 osób.
Charakterystyka obiektu i sytuacja przed przybyciem służb
Hospicjum przy ul. Strzeleckiej w Chojnicach to placówka systemu opieki zdrowotnej stosująca metody opieki paliatywnej, przeznaczona dla pacjentów przewlekle i nieuleczalnie chorych. Budynek o wymiarach około 60 x 12 m i wysokości 10 m, miał dwie kondygnacje nadziemne, był podpiwniczony, z dachem dwuspadowym o konstrukcji drewnianej. W momencie wybuchu pożaru w budynku przebywało łącznie 26 osób - 24 pensjonariuszy i dwie pracownice hospicjum.
Jeszcze przed przybyciem jednostek ochrony przeciwpożarowej na miejsce zdarzenia dotarł patrol policji, który w momencie zgłoszenia znajdował się w pobliżu hospicjum. Już podczas dojazdu na miejsce działań strażacy widzieli silne zadymienie na ulicy i płonący w pobliżu budynku samochód. W momencie przybycia pierwszych zastępów płomienie wydostawały się na zewnątrz przez okno jednego z pomieszczeń, w strefę poddasza i na dach. W całym obiekcie panowało silne zadymienie, a z budynku dochodziło wołanie o pomoc. Zaparkowany pod oknem płonącego pomieszczenia samochód był całkowicie objęty ogniem.
Personel placówki prowadził już ewakuację podopiecznych z zagrożonego budynku. Dwie pracownice hospicjum próbowały wyprowadzać pacjentów, jednak dotarły z niektórymi z nich jedynie do ganku przed wyjściem głównym, ponieważ drzwi wejściowe do hospicjum były zamknięte na klucz, a samych kluczy nie można było znaleźć. Patrol policyjny próbował forsować drzwi, które zostały wyważone.
Działania ratowniczo-gaśnicze
Pierwsi strażacy byli na miejscu po zaledwie czterech minutach od zgłoszenia. Do działań w pierwszym rzucie zadysponowano zarówno siły i środki Jednostki Ratowniczo-Gaśniczej z Chojnic (w tym GBA 2,5/25, GCBA 5/80 i SLOp), jak i najbliższe jednostki ochotniczych straży pożarnych, czyli OSP Charzykowy (GCBA 5/42) i OSP Chojnice (GBA 3/16). Dodatkowo zadysponowano podnośnik z OSP Brusy, gdyż podnośnik JRG Chojnice był w tym czasie remontowany. Łącznie w pierwszym rzucie na miejsce zdarzenia zadysponowano sześć zastępów, ośmiu ratowników PSP i czternastu OSP.
Strażacy przystąpili do gaszenia pożaru, jednocześnie ewakuując osoby. Wyznaczeni ratownicy rozpoczęli przeszukiwanie pomieszczeń, by odnaleźć i ewakuować poszkodowanych. Ewakuowanych na zewnątrz budynku pensjonariuszy przekazywano bezpośrednio przybyłym na miejsce zespołom ratownictwa medycznego. Chojnicki szpital znajduje się zaledwie 1 km od miejsca zdarzenia, co umożliwiło szybkie dotarcie zespołów ratownictwa medycznego i sprawne odwożenie poszkodowanych do szpitala.
Działania gaśnicze nie były skomplikowane ani trudne, ponieważ pożar miał niewielką powierzchnię - ograniczał się do jednego pomieszczenia na parterze budynku i pojazdu stojącego obok. Podano dwa prądy wody w natarciu - jeden na płonący samochód osobowy i drugi - przez otwór okienny do środka pomieszczenia. Po około 10 minutach od rozpoczęcia działań ratowniczych dowódca akcji przekazał meldunek, że pożar jest już ugaszony, a ratownicy skupili się na przeszukiwaniu pomieszczeń i ewakuacji poszkodowanych.
Po ugaszeniu pożaru strażacy przystąpili do oddymiania i wentylacji obiektu. Pomieszczenia przeszukano i sprawdzono kilkukrotnie, ze względu na nieprecyzyjne informacje o liczbie osób przewiezionych do szpitali. Zamknięte sale otwierano kluczami lub za pomocą sprzętu burzącego. Wspólnie z funkcjonariuszami policji przeszukano także okoliczny teren, ponieważ istniało ryzyko, że któryś z podopiecznych oddalił się od budynku.
Ze środka pożaru. Leśnicy o walce z ogniem
Ofiary i poszkodowani
W trakcie działań ratowniczych znaleziono w całkowicie spalonym pomieszczeniu zwęglone szczątki pensjonariusza, znajdujące się na metalowej ramie spalonego łóżka. Była to pierwsza potwierdzona ofiara śmiertelna pożaru. Zgon kolejnych dwóch osób lekarz stwierdził podczas badania poszkodowanych na zewnątrz budynku. W nocy w pożarze hospicjum w Chojnicach zginęły cztery osoby, a 22 trafiły do szpitala. Trzy osoby zmarły z powodu zatrucia tlenkiem węgla.
W szpitalach w Chojnicach (17 osób) i w Człuchowie (5 osób) umieszczono łącznie 22 osoby. Wśród poszkodowanych ośmioro, w tym sześcioro pensjonariuszy i dwie pracownice hospicjum, głównie wskutek podtrucia, doznało lekkich, średnich lub ciężkich obrażeń układu oddechowego. Pomocy w warunkach szpitalnych wymagały ponadto dwie pracownice hospicjum oraz dwóch funkcjonariuszy policji - jeden z nich doznał urazu dłoni, drugi wykazywał oznaki podtrucia gazami pożarowymi. Obaj funkcjonariusze zostali zaopatrzeni medycznie w chojnickim SOR. Burmistrz Chojnic Arseniusz Finster poinformował, że życie osób, które zostały przewiezione do szpitali, nie jest zagrożone.
Przyczyny pożaru i braki w zabezpieczeniach
Wstępne ustalenia
Policja poinformowała, że wstępnie ustalono, iż przyczyną pożaru mogło być zaprószenie ognia przez jednego z podopiecznych, który prawdopodobnie palił papierosa. Mężczyzna ten był wielokrotnie upominany przez personel, że w obiekcie jest zakaz palenia, jednak zignorował go. Zdaniem prokuratury, przyczyną pożaru hospicjum mogło być zaprószenie ognia w pomieszczeniu, w którym przebywała jedna z ofiar.
Brak zabezpieczeń przeciwpożarowych
W obiekcie nie było systemu sygnalizacji pożarowej ani czujek. Brak zabezpieczenia przeciwpożarowego był jednym z kluczowych problemów. Obowiązujące przepisy nie nakazywały wyposażenia tego rodzaju budynku w system sygnalizacji pożaru. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r., system ten jest wymagany w domach pomocy społecznej i ośrodkach rehabilitacji dla osób niepełnosprawnych o liczbie łóżek powyżej 100 w budynku. W obiekcie, w którym spłonęło zaledwie jedno pomieszczenie, przebywać mogło czterokrotnie mniej pensjonariuszy, zatem nie było podstaw do wymagania systemu sygnalizacji pożaru. Jednocześnie można stwierdzić, że brak nakazu stosowania nie oznacza jego zakazu.
W samym budynku hospicjum, w którym cały czas trwała przebudowa, nie było urządzeń ppoż., np. hydrantów wewnętrznych. Na dodatek, na 25 ciężko chorych pacjentów hospicjum, były dwie osoby personelu nieprzeszkolone z zakresu bezpieczeństwa przeciwpożarowego, więc nie wiedziały, gdzie znajdują się gaśnice i nie potrafiły ich obsłużyć.
Kontrole i zalecenia
Ostatnia kontrola w budynku hospicjum odbyła się w dniach 15-22 marca 2019 r. W związku ze stwierdzonymi uchybieniami z zakresu ochrony przeciwpożarowej komendant powiatowy PSP w Chojnicach wydał decyzję administracyjną nakazującą usunięcie ich w wyznaczonym terminie. Podczas czynności kontrolno-rozpoznawczych w 2019 r. poddano weryfikacji wykonanie terminowych przeglądów instalacji użytkowych, urządzeń służących ochronie przeciwpożarowej oraz wyposażenie obiektu w urządzenia przeciwpożarowe i podręczny sprzęt gaśniczy. Stwierdzono brak hydrantów wewnętrznych, których wykonanie nakazywała decyzja administracyjna. Przeciwpożarowe zaopatrzenie w wodę do zewnętrznego gaszenia pożaru opierało się na hydrantach miejskiej sieci wodociągowej.
Konsekwencje prawne i proces sądowy
Akt oskarżenia i zarzuty prokuratury
W sprawie pożaru akt oskarżenia przygotowała Prokuratura Okręgowa w Słupsku. Oskarżeni - prezes Fundacji Palium i dyrektor hospicjum lek. med. Barbara Bonna oraz wiceprezes fundacji i zastępca dyrektora hospicjum Jerzy Krukowski (oboje zgodzili się na publikację danych osobowych) - byli oskarżeni o niedopełnienie obowiązków w zakresie ochrony przeciwpożarowej, a także o nieumyślne spowodowanie śmierci czterech pensjonariuszy.
Prokurator Andrzej Malczewski, reprezentujący Prokuraturę Okręgową w Słupsku, stwierdził, że zgromadzony materiał dowodowy nie pozostawia najmniejszych wątpliwości, iż oskarżeni dopuścili się zarzuconych im czynów. Dowody wykazały, że Barbara Bonna i Jerzy Krukowski, mając w swoim zakresie obowiązków nadzór nad prawidłowym funkcjonowaniem hospicjum, poprzez swoje działania i zaniechania nieumyślnie doprowadzili do śmierci czworga pacjentów, a u pozostałych do doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, realnie zagrażającemu ich życiu oraz do innych obrażeń ciała. Prokuratura zażądała w stosunku do każdego z oskarżonych kar jednego roku pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem na okres próby na trzy lata. Ponadto oboje oskarżeni mieliby zapłacić grzywnę po 60 tys. zł, świadczenia pieniężne po 30 tys. zł na rzecz Funduszu Pomocy Pokrzywdzonych oraz opłacić koszty i opłaty sądowe, a także ponieść koszty procesu. Oboje oskarżeni mieliby też zapłacić nawiązki na rzecz oskarżycielki posiłkowej 5 tys. zł i nawiązki na rzecz jednego z pokrzywdzonych po 10 tys. zł.
Argumenty obrony
Obrońcy obu oskarżonych podkreślali, że hospicjum w Chojnicach było prowadzone przez zarząd wzorowo, a personel w momencie wybuchu pożaru wywiązał się ze swoich obowiązków znakomicie. Obrońca Barbary Bonny, Tomasz Kopoczyński, wskazywał, że główny zarzut dotyczący braku hydrantów, mimo wcześniejszych zaleceń straży pożarnej, nie jest w tej sprawie istotny, gdyż hydranty byłyby bezużyteczne i strażacy oraz personel i tak by z nich nie skorzystali. Podkreślał, że jego zdaniem personel hospicjum był wyszkolony bardzo dobrze, a hospicjum było bardzo sprawnie i rygorystycznie zarządzane. Kopoczyński nie wyobrażał sobie, by członkowie zarządu, będący wybitnymi specjalistami służby zdrowia, mogli cokolwiek zaniedbać.
Krzysztof Kanty, obrońca Jerzego Krukowskiego, mówił, że trudno stawiać zarzuty jego klientowi, gdy pożar nie wybuchł z powodu złamania zasad czy naruszenia rozwiązań technicznych. Obiekt hospicjum był absolutnie prawidłowo przygotowany do funkcjonowania, a stopień prawdopodobieństwa wybuchu pożaru był znikomy. Personel pielęgniarski i opiekuńczy był przygotowany do sprawowania pieczy nad pensjonariuszami, ale nie do przeciwdziałania takiemu pożarowi. Kanty podkreślał, że do wybuchu pożaru doszło bez udziału kogokolwiek z zarządu i personelu hospicjum i nie było z ich strony żadnego zaniedbania, które mogłoby wpłynąć na zwiększenie stopnia prawdopodobieństwa powstania pożaru. Odrzucał również oskarżenia o dopuszczenie przez Jerzego Krukowskiego do pracy personelu bez stosownych szkoleń, wskazując, że zeznania pielęgniarek są sprzeczne, a one same nie pamiętały szczegółów szkoleń, ale podczas pożaru zachowywały się prawidłowo i optymalnie.
Oboje oskarżeni nie przyznawali się do stawianych zarzutów i poprosili sąd o uniewinnienie.
Wyrok sądu i jego uzasadnienie
W środę Sąd Rejonowy w Chojnicach ogłosił wyrok w tej sprawie. Oskarżeni - Barbara Bonna i Jerzy Krukowski - nie pojawili się na sali rozpraw. Sąd uznał, że oskarżeni nie dopełnili obowiązków i uznał ich winnymi narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pacjentów i personelu chojnickiego hospicjum. Zostali skazani na 10 miesięcy więzienia w zawieszeniu na dwa lata. Ponadto wobec oskarżonych orzeczono nawiązki i zwrot kosztów sądowych.
Sędzia przypomniał, że marcu 2019 r. konsekwencją kontroli było nałożenie na osoby zarządzające fundacją Palium m.in. decyzji administracyjnej nakazującej usunięcie uchybień z zakresu ochrony przeciwpożarowej. Sąd po analizie materiału dowodowego uznał, że można przypisać oskarżonym popełnienie czynu zabronionego z art. 160 par. 2 kk i art. 220 par. 2 kk. Zdaniem sądu, odpowiedź na pytanie, czy przez zaniedbania, nieprawidłowości, które zostały wcześniej zasygnalizowane, oskarżeni narazili pokrzywdzonych na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, musiała być twierdząca. Sąd przypisał winę, biorąc pod uwagę charakter i ilość zaniedbań.
Uzasadniając wyrok, sędzia Dawid Nosewicz podkreślał, że feralnego dnia na 25 ciężko chorych pacjentów hospicjum przypadały dwie osoby personelu nieprzeszkolone z zakresu bezpieczeństwa przeciwpożarowego, które nie wiedziały, gdzie znajdują się gaśnice i nie potrafiły ich obsłużyć. W samym budynku hospicjum, w którym cały czas trwała przebudowa, nie było urządzeń ppoż., np. hydrantów. Co więcej, przebywający w budynku ludzie byli praktycznie w nim uwięzieni, bo drzwi wejściowe do hospicjum były zamknięte na klucz, a kluczy nie można było znaleźć. Jak wskazywał sąd: niebezpieczeństwo wystąpienia pożaru jest zawsze. Obowiązkiem oskarżonych było wyeliminować lub zminimalizować to ryzyko.
Reakcja władz i społeczności
Sztab kryzysowy i wsparcie
W godzinach porannych 6 stycznia w siedzibie Komendy Powiatowej PSP w Chojnicach odbyło się posiedzenie zespołu zarządzania kryzysowego, któremu przewodniczył wojewoda pomorski Dariusz Drelich. Uczestniczyli w nim szefowie i przedstawiciele służb, które działały na miejscu pożaru, starosta powiatu chojnickiego i burmistrz Chojnic, dyrektorzy wydziałów zajmujących się bezpieczeństwem i zarządzaniem kryzysowym, oraz przedstawiciele Fundacji Palium. Omówiono przebieg zdarzenia i ustalono zasady powiadamiania rodzin ofiar śmiertelnych i poszkodowanych.
Po posiedzeniu zespołu zarządzania kryzysowego na terenie JRG w Chojnicach odbyła się konferencja prasowa, podczas której pomorski komendant wojewódzki PSP nadbryg. Tomasz Komoszyński przedstawił przebieg działań ratowniczo-gaśniczych. Wojewoda pomorski Dariusz Drelich podziękował wszystkim biorącym udział w ewakuacji i działaniach ratowniczych. Stwierdził, że szkody są znaczne, a wnętrze budynku jest uszkodzone, co będzie wymagało wyłączenia hospicjum z pracy.
Żałoba i zainteresowanie mediów
Burmistrz Chojnic Arseniusz Finster zapowiedział ogłoszenie dwudniowej żałoby w mieście w związku z pożarem w hospicjum. Odwołał również wszystkie imprezy, włącznie z koncertami noworocznymi. Skontaktował się z rodzinami wszystkich 24 osób, które w czasie wybuchu pożaru znajdowały się w budynku hospicjum, informując ich o miejscu pobytu ich bliskich.
Pożar, w którym zginęły cztery osoby, a kilkadziesiąt było zagrożonych, spotkał się z bardzo dużym zainteresowaniem środków masowego przekazu. Z dziennikarzami na bieżąco kontaktowali się oficerowie prasowi PSP. Ogłoszeniu wyroku przysłuchiwał się syn tragicznie zmarłego pacjenta. Tragiczny w skutkach pożar w chojnickim hospicjum na długo pozostanie w pamięci mieszkańców tego spokojnego miasta.