Ospa wietrzna w ciąży: kompleksowy przewodnik po diagnostyce, leczeniu i profilaktyce

Ospa wietrzna, wywoływana przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV), to powszechna choroba zakaźna, która u dzieci zazwyczaj ma łagodny przebieg. Jednakże ospa wietrzna w ciąży może stanowić poważne zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla dziecka.

Czym jest ospa wietrzna i jak dochodzi do zakażenia?

Ospa wietrzna to wirusowa infekcja, która najczęściej pojawia się w dzieciństwie, ale może również wystąpić u dorosłych. Za schorzenie odpowiada wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV), który atakuje skórę i błony śluzowe, prowadząc do pojawienia się charakterystycznych pęcherzyków.

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową poprzez kontakt z osobą chorą lub jej wydzielinami, np. z powietrzem wdychanym przez spojówki lub błonę śluzową nosa i ust. Najczęściej na ospę wietrzną chorują ciężarne, które już mają dzieci - „łapią” wirusa od swoich pociech, które przyniosły go ze szkoły lub przedszkola.

Ryzyko zachorowania na ospę wietrzną dotyczy kobiet, które wcześniej nie chorowały lub nie były szczepione. W większości przypadków przechorowanie ospy wietrznej pozostawia po sobie trwałą odporność. Po zakażeniu pierwotnym wirus pozostaje w stanie latentnym (uśpionym) w czuciowych zwojach nerwowych i może ulec reaktywacji, powodując wystąpienie bolesnej wysypki w obrębie zaatakowanego dermatomu, czyli półpaśca. Półpasiec w ciąży prawie nie występuje, są to niezwykle rzadkie przypadki. Jednakże reaktywacja wirusa w stanie spadku odporności komórkowej (co bywa obserwowane m.in. w ciąży) jest możliwa.

Objawy i przebieg ospy wietrznej

Okres inkubacji wirusa VZV wynosi od 10 do 21 dni, zazwyczaj 13-17 dni. Objawy ospy wietrznej pojawiają się zazwyczaj po 10-21 dniach od zakażenia wirusem. Około 48 godzin przed wystąpieniem osutki pojawiają się objawy zwiastunowe, które przypominają przeziębienie (m.in. gorączka, ból głowy i brzucha, ogólne złe samopoczucie).

Po około 1-2 dniach na skórze pojawia się charakterystyczna swędząca osutka skórna. Początkowo obserwuje się wystąpienie płaskich, rumieniowych plamek, które następnie przekształcają się w grudki, pęcherzyki i ostatecznie w krostki. Zmiany skórne ewoluują od plamek, poprzez grudki o średnicy od kilku milimetrów do 1 centymetra, pęcherzyki, krosty i strupy. Swędząca wysypka pojawia się w 3 lub więcej rzutach przez kilka dni, dlatego na każdej części ciała mogą występować zmiany w różnym stadium rozwoju.

Wysypka rozwija się zwykle najpierw na twarzy i tułowiu (obejmuje również owłosioną skórę głowy) i rozprzestrzenia się na kończyny. Zwykle występuje 250-500 zmian skórnych, które zasychają zazwyczaj po 4-7 dniach od początku wysypki. Największa zakaźność występuje w ciągu pierwszych 48 godzin od wystąpienia wysypki, ale obejmuje okres od 2 dni przed pojawieniem się zmian skórnych aż do zaschnięcia wszystkich pęcherzyków.

Diagnostyka ospy wietrznej u kobiet w ciąży

W diagnostyce ospy wietrznej w ciąży kluczową rolę odgrywa wnikliwie przeprowadzony wywiad chorobowy oraz badanie przedmiotowe, w tym ocena skóry i śluzówek. Zdecydowaną większość przypadków można zdiagnozować na podstawie typowych objawów klinicznych - wystąpienie wysypki skórnej z towarzyszącą gorączką, bólem głowy i ogólnym złym samopoczuciem.

U kobiety z podejrzeniem ospy wietrznej konieczne jest jak najszybsze oznaczenie przeciwciał IgG, a także specyficznych przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Wyniki tych badań decydują o dalszych krokach diagnostyczno-leczniczych. Do postawienia diagnozy ospy wietrznej u kobiety ciężarnej wymagane jest również wykrycie wirusa VZV z wykorzystaniem metod takich jak hodowla, PCR lub immunofluorescencja bezpośrednia.

Obecność w organizmie przeciwciał IgG przeciwko VZV świadczy o przebytym zakażeniu lub szczepieniu. Jeśli kobieta chorowała wcześniej lub szczepiła się na ospę wietrzną, nie ma powodu do obaw. Jeżeli jednak nie chorowała na ospę i nie szczepiła się, a miała kontakt z osobą zakażoną, zaleca się pilny kontakt z lekarzem.

Ryzyko i powikłania dla matki i płodu

Zachorowanie na ospę wietrzną w czasie ciąży zwiększa ryzyko powikłań, zarówno w odniesieniu do płodu, jak i organizmu kobiety ciężarnej. Ospa w ciąży wiąże się z cięższym przebiegiem choroby niż u innych kobiet. Ospa wietrzna występuje zdecydowanie rzadziej u dorosłych niż u dzieci, ale jej przebieg jest znacznie cięższy i grozi powikłaniami, takimi jak zapalenie płuc, zapalenie wątroby i mózgu, a nawet zgonem. Ryzyko dla matki jest szczególnie wysokie w drugim i trzecim trymestrze ciąży.

Powikłania dla matki

Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej w ciąży jest ospowe zapalenie płuc, które występuje u co najmniej 10% chorujących kobiet ciężarnych, a jego ciężkość zwiększa się wraz z czasem trwania ciąży. Objawami zapalenia płuc są m.in. kaszel, duszność i gorączka. Śmiertelność związana z zapaleniem płuc sięga nawet 14%. Za powikłanie to mogą odpowiadać również wtórnie bakterie, najczęściej S. aureus, S. pneumoniae, ale również H. influenzae.

Ryzyko ciężkiego przebiegu jest wyższe u kobiet palących papierosy, chorujących na przewlekłą chorobę płuc, leczonych kortykosteroidami (w ciągu ostatnich 3 miesięcy) lub będących w drugiej połowie ciąży.

Powikłania dla płodu i noworodka

Wirus VZV może przenikać przez łożysko i zakażać płód, co może skutkować niekorzystnymi następstwami u płodu i noworodka. W zależności od trymestru ciąży, skutki zakażenia mogą być różne:

• W I trymestrze ciąży (przed 13. tygodniem): Istnieje ryzyko wystąpienia wrodzonego zespołu ospy wietrznej (FVS/CVS), choć ryzyko wad wrodzonych jest stosunkowo niskie (około 0,4-0,7%). Może to prowadzić do wad takich jak małogłowie, wady serca i oczu (małoocze, zaćma, zapalenie naczyniówki i siatkówki), zmiany bliznowate w obrębie dermatomów, zaburzenia neurologiczne, jednostronne wady kończyn, ograniczenie rozwoju umysłowego, a także zaburzenia czynności jelit i zwieracza pęcherza moczowego. Pierwotna infekcja VZV w pierwszym trymestrze nie zwiększa ryzyka poronienia.
• Pomiędzy 13. a 20. tygodniem ciąży: Ryzyko wystąpienia płodowego zespołu ospy wietrznej (FVS) wzrasta do 2%. Jest to okres największego ryzyka powstawania uszkodzeń strukturalnych płodu w wyniku przezłożyskowej transmisji wirusa. Zakażenie w tym okresie może również nieść ze sobą ryzyko wystąpienia półpaśca w pierwszych latach życia dziecka.
• Po 20. tygodniu ciąży (do 28. tygodnia): Zakażenie wiąże się z niskim ryzykiem rozwoju wrodzonego zespołu ospy wietrznej.
• Po 28. tygodniu ciąży: Ryzyko rozwoju wrodzonego zespołu ospy wietrznej jest praktycznie zerowe. Prawdopodobieństwo zakażenia wewnątrzmacicznego wynosi ok. 25% między 28. a 36. tygodniem oraz ok. 50% powyżej 36. tygodnia ciąży. W tym okresie możliwe jest natomiast wystąpienie półpaśca w pierwszych latach życia dziecka.
• W okresie okołoporodowym (od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie): Jest to najbardziej krytyczne zagrożenie. Noworodek jest narażony na tzw. ospę wietrzną noworodków o piorunującym i bardzo ciężkim przebiegu. Dzieje się tak, ponieważ organizm matki nie zdąży przed porodem wytworzyć ochronnych przeciwciał, które zostałyby przekazane dziecku. Brak tych przeciwciał oraz niedojrzałość układu odpornościowego dziecka sprawiają, że zakażenie może szybko zająć narządy wewnętrzne i układ nerwowy. Śmiertelność noworodków z tą postacią zakażenia historycznie sięgała 20-30% (obecnie, dzięki nowoczesnym terapiom i profilaktyce, wynosi około 7%).

Leczenie ospy wietrznej u kobiet w ciąży

Ospa wietrzna u kobiety ciężarnej jest bezwzględnym wskazaniem do włączenia leczenia przeciwwirusowego, bez względu na zaawansowanie choroby. Wynika to z faktu, że leczenie to może zmniejszać ryzyko transmisji wirusa przez łożysko, a tym samym ryzyko wystąpienia wad u rozwijającego się płodu.

Substancją stosowaną w tym celu jest acyklowir (lub walacyklowir), lek przeciwwirusowy hamujący namnażanie się VZV. Interwencja ta zmniejsza gorączkę i łagodzi przebieg choroby, jeśli zostanie zastosowana w ciągu 24 godzin od wystąpienia wysypki. W ciężkich przypadkach może być konieczne podawanie tego leku dożylnie.

Leczenie odbywa się zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych, jednak hospitalizacja jest konieczna w sytuacji pojawienia się dodatkowych objawów, takich jak duszność, objawy neurologiczne, wysypka krwotoczna lub krwawienie.

Oprócz leczenia przeciwwirusowego zalecana jest również terapia objawowa. Na świąd oraz zmiany skórne zalecane są miejscowe leki przeciwhistaminowe, a także kąpiele z dodatkiem nadmanganianu potasu lub sody oczyszczonej. Uwzględnia się również właściwie dobrane leki przeciwbólowe w ciąży.

Profilaktyka ospy wietrznej w ciąży

Najskuteczniejszą profilaktyką jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej. Jest ono zalecane dla kobiet, które nie przechodziły ospy wietrznej i planują ciążę. Ponieważ szczepionka zawiera żywe, atenuowane wirusy, zaleca się unikanie zajścia w ciążę co najmniej przez 1 miesiąc po szczepieniu. W przypadku braku wiarygodnych informacji o przebytej chorobie lub szczepieniu, wykonuje się badania serologiczne (przeciwciała IgG przeciwko VZV) w celu ustalenia stanu odporności.

Unikanie kontaktu z osobami zakażonymi ospą wietrzną jest kluczowe. Kobiety w ciąży, które nie chorowały na ospę i nie były szczepione, powinny szczególnie unikać miejsc, w których może dojść do zakażenia, takich jak przedszkola, szkoły czy szpitale. Kobieta w ciąży chora na ospę wietrzną powinna unikać kontaktu z osobami wrażliwymi na zakażenie, tzn. głównie z innymi kobietami w ciąży oraz noworodkami, dopóki zmiany nie zaschną.

Wczesna profilaktyka poekspozycyjna u podatnych kobiet w ciąży zakażonych immunoglobuliną przeciwko ospie wietrznej i półpaśca (VZIG) ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu ospie wietrznej w czasie ciąży i jej niekorzystnym następstwom u płodu i matki. Lek należy podać możliwie jak najwcześniej, tzn. do 96 godzin od ekspozycji. Interwencja ta ma na celu złagodzenie objawów choroby i zapobieżenie powikłaniom u matki, ale nie zabezpiecza przed zakażeniem płodu ani nie zmniejsza ryzyka wystąpienia wad u płodu lub ospy wietrznej u noworodka. Nie stwierdzono niekorzystnych następstw u płodów wynikających ze stosowania VZIG u matki.

Ważne kwestie dotyczące szczepień i odporności

• Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży, ponieważ jest to szczepionka żywa.
• Jeśli kobieta była szczepiona lub przeszła ospę, ryzyko zachorowania jest niskie. W tej sytuacji nie potrzebuje podawania immunoglobuliny (VZIG) ani profilaktyki lekowej.
• Po porodzie szczepienie jest możliwe i bezpieczne.
• Choć bardzo rzadko, istnieje możliwość ponownego zarażenia się ospą, nawet jeśli przechodziło się tę chorobę w przeszłości (reinfekcja jest możliwa w wyniku bardzo bliskiego kontaktu z osobą zakażoną lub masywnego ataku wirusa).

tags: #jak #wyglada #leczenie #chorej #ciezarnej #na