Ospa Wietrzna u Dorosłych: Przyczyny Ciężkiego Przebiegu i Powikłania

Ospa wietrzna, potocznie nazywana wiatrówką, jest wysoce zakaźną chorobą o etiologii wirusowej. Wywołuje ją wirus Varicella-zoster virus (VZV), identyczny z wirusem półpaśca, obecnie określany jako ludzki herpeswirus 3 (HHV-3). Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, drogą wziewną oraz przez kontakt bezpośredni, wnikając do organizmu przez spojówki lub śluzówki górnych dróg oddechowych. Wirus VZV jest bardzo zaraźliwy - po kontakcie z chorym zachoruje około 90% osób podatnych na zakażenie.

Charakterystycznymi objawami choroby są gorączka, osłabienie oraz polimorficzna wysypka skórna z pęcherzykami wypełnionymi płynem. Choroba jest zakaźna w okresie od 1-2 dni przed pojawieniem się wysypki, aż do przyschnięcia wszystkich wykwitów, co trwa około tygodnia. Wirus VZV bardzo często pozostaje w organizmie do końca życia, a po przechorowaniu ospy może ulec reaktywacji w postaci półpaśca.

Epidemiologia i czynniki ryzyka ospy wietrznej u dorosłych

Ospa wietrzna jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych wieku dziecięcego, najczęściej występującą u dzieci w wieku przedszkolnym. U dzieci ma zazwyczaj łagodny przebieg i nie wymaga leczenia w warunkach szpitalnych. Większość dorosłych przechorowała ospę w wieku dziecięcym i nabyła trwałą odporność, rzadko chorując w wieku dorosłym.

Jednak jeżeli dorosły uniknął kontaktu z ospą wietrzną w dzieciństwie i nie został zaszczepiony przeciwko tej chorobie, może zachorować niezależnie od wieku. Wbrew obiegowym poglądom, zachorowania wśród dorosłych są względnie częste. W 2012 roku w Polsce ponad 17 tysięcy zachorowań wystąpiło u pacjentów powyżej 15. roku życia, w tym prawie 12 tysięcy wśród osób dorosłych, chorowały nawet osoby 70-80-letnie.

W związku ze starzeniem się społeczeństwa i zmniejszoną liczbą dzieci w rodzinach można się spodziewać, że zachorowania na ospę wietrzną będą przenosiły się na starsze grupy wiekowe i coraz częściej będą dotyczyły dorosłych. Dorośli, którzy nie przechodzili ospy w dzieciństwie ani nie zostali zaszczepieni, są szczególnie narażeni na zakażenie, jeśli mają kontakt z osobą chorą na ospę.

Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu

Przebieg ospy wietrznej u osób dorosłych zwykle jest średnio ciężki lub ciężki. Szczególnie ciężko przebiega ospa wietrzna u pacjentów z:

• upośledzeniem odporności (zaawansowane stadia zakażenia HIV, białaczki, rozsiane nowotwory, immunosupresja po przeszczepieniach narządów);
• rozległymi chorobami skóry, jak np. atopowe zapalenie skóry, szczególnie, gdy są leczone miejscowo glikokortykosteroidami.

Osoby z obniżoną odpornością są bardziej podatne na zakażenie, a ospa u nich może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak rozsiane zakażenia wirusowe i ciężkie zapalenie płuc.

Objawy i rozpoznanie ospy wietrznej u dorosłych

Okres wylęgania ospy wietrznej wynosi od 10 do 21 dni od kontaktu z chorym, zazwyczaj 2-3 tygodnie. U osób z obniżoną odpornością może ulec wydłużeniu do 4 tygodni. Objawy ospy wietrznej u dorosłych są takie same, jak u dzieci, ale przebieg choroby jest cięższy i częściej dochodzi do rozwoju powikłań.

Objawy zwiastunowe (prodromalne)

Okres objawów zwiastunowych jest krótki i trwa 1-2 dni. U dorosłych choroba początkowo objawia się:

• Gorączką, która może być wysoka i sięgać 40°C;
• Bólem głowy i ogólnym złym samopoczuciem;
• Utratą apetytu, zmęczeniem i nudnościami;
• Bólem mięśni i gardła;
• Nieżytem nosa;
• Rzadziej bólem brzucha i biegunką.

W tym okresie ospa nie objawia się jeszcze charakterystycznymi zmianami skórnymi, dlatego łatwo pomylić ją z grypą lub inną infekcją wirusową. Chory może już zarażać innych.

Charakterystyka wysypki ospowej

Po okresie zwiastunów na skórze chorego pojawiają się rzutami wykwity skórne. Wysypka rozwija się w kilku charakterystycznych stadiach:

1. Plamki - drobne, czerwone, płaskie.
2. Grudki - plamki przekształcają się w wypukłe grudki, przypominające ukąszenia owadów.
3. Pęcherzyki - grudki wypełniają się przejrzystym płynem surowiczym, tworząc charakterystyczne, wiotkie pęcherzyki. Ich treść jest bardzo zakaźna.
4. Krosty - płyn w pęcherzykach mętnieje, a ich powierzchnia zaczyna się zapadać.
5. Strupy - krosty wysychają i tworzą brązowożółte strupy, które odpadają po kilku dniach.

Przejście od plamki do strupka trwa około 6 dni. Wysypce zwykle towarzyszy silny świąd. Ponieważ wykwity pojawiają się rzutami (zwykle w 2-3 rzutach), na skórze można obserwować zmiany będące jednocześnie w różnych stadiach rozwoju (tzw. "obraz gwiaździstego nieba"), co jest charakterystyczną cechą ospy wietrznej. Liczba wykwitów u osób dorosłych zwykle przekracza 500. Wysypka najczęściej występuje na tułowiu, twarzy i owłosionej skórze głowy, mniej na kończynach; bardzo rzadko zajęte są dłonie i stopy. Zmiany mogą pojawić się także na błonach śluzowych (jama ustna, podniebienie, spojówki, rogówka, narządy płciowe, odbyt), co może powodować ból i utrudniać jedzenie oraz picie.

Ile trwa ospa wietrzna u dorosłych?

Większość wykwitów ustępuje w ciągu około tygodnia, ale całkowite ustąpienie zmian może zająć 2-3 tygodnie. Gorączka i złe samopoczucie mogą utrzymywać się przez kilka dni. Okres rekonwalescencji u dorosłych jest często dłuższy.

Rozpoznanie

Rozpoznanie ospy wietrznej opiera się zazwyczaj na charakterystycznym wyglądzie wysypki oraz towarzyszących jej objawach ogólnoustrojowych. Wystąpienie pęcherzykowych wykwitów, wielopostaciowość zmian, lokalizacja wysypki głównie na tułowiu i twarzy, zajęcie skóry owłosionej głowy oraz towarzyszący świąd i pojawianie się zmian na błonach śluzowych jest na tyle charakterystyczne, że rzadko potrzebne są badania dodatkowe, np. serologiczne. Przydatny jest wywiad, a potwierdzony kontakt z chorym na ospę wietrzną w czasie odpowiadającym okresowi wylęgania oraz nieprzechorowanie ospy w dzieciństwie i brak szczepień uprawdopodabnia rozpoznanie. W przypadkach wątpliwych (u osób szczepionych, noworodków i pacjentów z immunosupresją) wykonuje się badania serologiczne. Wykrycie swoistych przeciwciał klasy IgM lub 4-krotny wzrost miana przeciwciał klasy IgG potwierdza chorobę.

Powikłania ospy wietrznej u dorosłych

Nastolatki i osoby dorosłe zwykle ciężko przechodzą ospę wietrzną, częściej wymagają hospitalizacji, a powikłania choroby rozwijają się u nich znacznie częściej. Ryzyko wystąpienia powikłań groźnych dla zdrowia i życia jest tym większe, im starszy jest pacjent chorujący na ospę wietrzną. Dorośli z ospą są bardziej narażeni na poważne powikłania niż dzieci.

Wtórne bakteryjne nadkażenia zmian skórnych

Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej są wtórne bakteryjne nadkażenia zmian skórnych, za które najczęściej odpowiadają bakterie takie jak gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) i paciorkowce (Streptococcus pyogenes). Mogą one prowadzić do poważnych powikłań ropnych z sepsą włącznie, ropowicy z potencjalnym ryzykiem martwiczego zapalenia powięzi, a po wygojeniu mogą pozostawiać drobne, trwałe blizny. Odwodnienie jest także częstym powikłaniem.

Zapalenie płuc

Do najgroźniejszych powikłań należy zapalenie płuc, szczególnie groźne u kobiet ciężarnych. Zapalenie płuc rozwija się u co 10 dorosłego chorego na ospę wietrzną, częściej u palaczy tytoniu. U pacjentów poddanych przewlekłej terapii sterydowej ospa wietrzna stanowi zagrożenie dla życia, a ryzyko ciężkiego przebiegu z zapaleniem płuc wzrasta wraz z czasem trwania ciąży.

Powikłania neurologiczne

Możliwe jest wystąpienie powikłań neurologicznych, objawy występują z reguły w okresie zdrowienia i są związane z nadmierną reakcją immunologiczną na zakażenie.

• Najczęściej występuje ostra ataksja móżdżkowa, objawiająca się zaburzeniami równowagi, ataksją, mową skandowaną, drżeniem zamiarowym, dodatnimi próbami Romberga, palec-nos, pięta-kolano, oczopląsem i zanikiem skórnych odruchów brzusznych.
• Rzadziej dochodzi do rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (encefalopatii), które może pozostawić trwałe następstwa, takie jak upośledzenie słuchu, napady drgawek, porażenia ruchowe i inne deficyty neurologiczne.
• Jeszcze rzadziej obserwuje się zespół Guillaina-Barrégo, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego lub porażenie nerwów czaszkowych.

Inne rzadkie powikłania

Rzadko dochodzi do rozwoju powikłań, takich jak:

• Kłębuszkowe zapalenie nerek,
• Zapalenie stawów, kości i mięśni kończyn,
• Zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia i wsierdzia,
• Ostra martwica nerek,
• Zapalenie wyrostka robaczkowego,
• Zapalenie trzustki,
• Zapalenie jąder,
• Zapalenie wątroby.

Około 10% przypadków zespołu Reye'a występuje w przebiegu ospy wietrznej (nieustępujące wymioty stanowią sygnał ostrzegawczy!) i dlatego chorzy nie powinni przyjmować salicylanów (np. aspiryny), ponieważ może to zwiększyć ryzyko tego poważnego powikłania.

Ospa wietrzna w ciąży i u noworodków

Ospa wietrzna jest niebezpieczna zarówno dla kobiety ciężarnej, jak i dla dziecka. Zachorowanie na ospę w trakcie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia lub rozwojem wrodzonej ospy u dziecka. Ryzyko transmisji wirusa przezłożyskowo wynosi 25%. Do 20 tygodnia ciąży ryzyko fetopatii wynosi ok. 2%. U płodu zakażonego między 6 a 12 tygodniem ciąży może dojść do uszkodzenia kończyn, między 16 a 20 tygodniem - do wad wrodzonych narządu wzroku i mózgu. Zakażenia po 20 tygodniu ciąży nie są związane z ryzykiem wad wrodzonych.

Ospa wrodzona objawia się małą masą urodzeniową dziecka, bliznami na skórze, zmianami skórnymi, neurologicznymi, wadami kończyn, oka oraz upośledzeniem umysłowym, niedowładami, porażeniami, zanikiem mięśni, zaburzeniami widzenia, a nawet zanikami kory mózgowej. Groźne dla dziecka są zakażenia w okresie okołoporodowym. Ryzyko zachorowania noworodka w ciągu pierwszych 10 dni życia jest bardzo duże, jeśli jego matka choruje na 5 dni przed lub 2 dni po porodzie. U noworodków okres wylęgania ospy wietrznej jest krótszy, wynosi z reguły 10-14 dni. W tak krótkim czasie nie są przekazywane matczyne przeciwciała (IgG), łagodzące przebieg choroby. Ospa wietrzna u noworodka ma zazwyczaj ciężki przebieg i może prowadzić nawet do śmierci dziecka.

Ciężarne, które dotąd nie chorowały na ospę wietrzną po kontakcie z chorym powinny niezwłocznie zgłosić się do lekarza, gdyż jest możliwość poekspozycyjnego zapobiegania rozwojowi choroby przez podanie swoistych immunoglobulin. Leczenie ospy wietrznej w ciąży również może wymagać podania immunoglobulin przeciwko wirusowi ospy wietrznej, aby zapobiec ciężkiemu przebiegowi choroby i poronieniu.

Leczenie ospy wietrznej u dorosłych

W przypadku wystąpienia ospy wietrznej u osoby dorosłej należy spodziewać się jej ciężkiego przebiegu, dlatego należy zgłosić się do lekarza, który może zastosować dostępne na receptę leki przeciwwirusowe. Dorośli z ospą powinni ściśle monitorować swój stan zdrowia i szukać natychmiastowej pomocy medycznej, jeśli wystąpią objawy, takie jak trudności w oddychaniu, silny ból, zawroty głowy, dezorientacja lub wysoka gorączka.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Należy zgłosić się do lekarza po wystąpieniu pierwszych objawów sugerujących ospę wietrzną, ponieważ leki przeciwwirusowe działają najlepiej w pierwszych dniach zakażenia. Zgłoszenia się do lekarza wymaga także podejrzenie rozwoju powikłań, w tym objawy, takie jak:

• Pogorszenie samopoczucia, brak poprawy po kilku dniach choroby;
• Trudności w oddychaniu;
• Znaczne osłabienie, nadmierna senność;
• Bóle głowy, które nie ustępują po przyjęciu paracetamolu czy ibuprofenu;
• Krwotoczna wysypka.

Hospitalizacji będą wymagali chorzy, którzy nie mogą przyjmować płynów z powodu wykwitów w jamie ustnej, oraz osoby z upośledzoną odpornością.

Leczenie przeciwwirusowe

U osób, u których spodziewamy się ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, w tym u zdrowych dorosłych, a szczególnie osób z zaburzeniami odporności, stosuje się leki przeciwwirusowe, takie jak acyklowir, walacyklowir lub famcyklowir. Hamują one namnażanie się wirusa VZV, dlatego ważne jest, by zastosować je możliwie szybko w pierwszych dniach choroby (najlepiej w ciągu 24 do 72 godzin od pojawienia się pierwszych objawów wysypki). Mogą pomóc skrócić czas trwania choroby, zmniejszyć nasilenie objawów i obniżyć ryzyko powikłań.

Leczenie objawowe i pielęgnacja

Leczenie objawowe ma na celu obniżenie gorączki i ograniczenie świądu skóry. W czasie gorączki należy leżeć w łóżku, często zmieniać ubrania. W leczeniu ogólnych objawów, takich jak gorączka i bóle mięśni, można stosować paracetamol lub ibuprofen. Ważne jest, aby unikać stosowania aspiryny u osób z ospą.

Na skórę zaleca się preparaty o właściwościach wysuszających i przeciwświądowych. Można stosować kąpiele w płynach odkażających lub łagodzących świąd (letnia woda z dodatkiem nadmanganianu potasu, sody oczyszczonej lub siemienia lnianego). Wykwity należy utrzymywać w czystości. Samodzielnie można stosować miejscowo leki przeciwhistaminowe łagodzące świąd oraz środki dezynfekujące, które zapobiegają nadkażeniom bakteryjnym. Obecnie odchodzi się od stosowania pudrów płynnych z mentolem lub substancjami miejscowo znieczulającymi, ponieważ ich aplikacja może utrudniać gojenie się wyprysków i sprzyja tworzeniu się blizn po ospie.

Należy też pamiętać o dużej zaraźliwości ospy wietrznej. Chory powinien unikać kontaktu z domownikami i innymi osobami podatnymi na zachorowanie, gdyż może dojść do ich zakażenia.

Profilaktyka ospy wietrznej

Ospa wietrzna jest jedną z licznych chorób, którym można skutecznie zapobiegać. Podstawową rolę odgrywają tutaj szczepienia ochronne.

Szczepienia ochronne

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest zalecane wszystkim dzieciom i dorosłym, którzy nie chorowali na ospę wietrzną i nie zostali wcześniej zaszczepieni. Szczepionka jest szczepionką żywą i cechuje się dużą skutecznością. Szczepienie wymaga podania dwóch dawek. Pierwszą dawkę szczepionki można podać po ukończeniu 9. miesiąca życia, a dawkę przypominającą po 6 tygodniach. Jeśli dorosła osoba nie chorowała na ospę wietrzną, szczepionkę można podać w dowolnym wieku. Nie odnotowano istotnych niepożądanych odczynów poszczepiennych po szczepionce przeciw ospie wietrznej.

W Polsce, zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest zalecanym szczepieniem odpłatnym, ale istnieje szereg osób, u których jest to obowiązkowe nieodpłatne szczepienie realizowane ze środków publicznych. Są to m.in.:

• Dzieci do ukończenia 12. roku życia z upośledzeniem odporności o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu choroby (z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zakażone HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią).
• Zdrowe dzieci do ukończenia 12. roku życia z otoczenia tych pacjentów, które nie chorowały na ospę wietrzną.
• Dzieci przebywające w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, domach dziecka, żłobkach lub klubach dziecięcych.

Prowadzona jest również profilaktyka poekspozycyjna (po ekspozycji na wirus VZV). Osobom kontaktującym się z osobą chorą, obarczonym dużym ryzykiem ciężkich bądź śmiertelnych powikłań (np. ciężarnym, noworodkom, niemowlętom i pacjentom w ciężkiej immunosupresji), podaje się swoiste przeciwciała (preparat immunoglobuliny zawierający swoiste przeciwciała anty-VZV). U osób nieszczepionych i niechorujących wcześniej na ospę wietrzną, u których występują niedobory odporności, można podać szczepionkę przeciwko VZV do 72h od kontaktu z zakażoną osobą.

Izolacja i higiena

Ważne jest, aby osoby zakażone izolowały się od innych, zwłaszcza od osób, które mogą być w grupie podwyższonego ryzyka powikłań. Obejmuje to unikanie bliskiego kontaktu, pozostawanie w domu podczas najbardziej zakaźnego okresu choroby i unikanie miejsc publicznych. Dobre praktyki higieniczne, takie jak częste mycie rąk, używanie chusteczek jednorazowych przy kaszlu i kichaniu, oraz unikanie współdzielenia przedmiotów osobistych, mogą powstrzymać rozprzestrzenianie się wirusa.

Ospa wietrzna a półpasiec

Ospa wietrzna (varicella) i półpasiec (herpes zoster) są różniącymi się postaciami klinicznymi zakażenia wirusem Herpesvirus varicellae (VZV). Pierwotne zakażenie VZV przebiega w postaci ospy wietrznej. Po przechorowaniu ospy wietrznej wirus wstecznie, drogą nerwów czuciowych, trafia do przykręgowych zwojów nerwowych, gdzie pozostaje w stanie uśpionym (zakażenie latentne) do końca życia.

W sytuacji obniżenia odporności komórkowej (np. u osób starszych, z obniżoną odpornością, po przeszczepieniu narządów, z chorobami nowotworowymi) może dojść do jego reaktywacji. Wirus mnoży się w zwojach, wędruje wzdłuż czuciowych gałązek nerwowych do skóry i na obszarze, który unerwia (tzw. dermatom), pojawiają się wykwity półpaśca. Proces z reguły dotyczy jednego dermatomu, choć czasem obejmuje 2 lub 3 sąsiednie, nie przekraczając linii pośrodkowej. Objawia się występowaniem bolesnych pęcherzyków w obrębie tego obszaru.

Chory na półpasiec zakaża od pojawienia się wykwitów do momentu, kiedy wszystkie są pokryte strupkami. Ryzyko wystąpienia półpaśca po przechorowaniu ospy wietrznej wynosi 10-15%. Półpasiec może występować kilkakrotnie, natomiast ospa wietrzna zazwyczaj raz. W niektórych krajach jest dostępna szczepionka zmniejszająca ryzyko wystąpienia półpaśca, którą podaje się po 60. roku życia osobom, które przechorowały ospę wietrzną.

tags: #czemu #doroli #gorzej #przechodza #ospe