Ospa wietrzna to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Wywołuje ją wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus, VZV), należący do rodziny Herpes - tej samej co opryszczka wargowa. Pierwszy kontakt z tym wirusem skutkuje wystąpieniem właśnie ospy wietrznej.
Charakterystyka ospy wietrznej
Drogi zakażenia i zakaźność
Ospa wietrzna jest chorobą bardzo zakaźną. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową (stąd nazwa wietrzna) lub poprzez kontakt z wydzieliną z pęcherzyków, ewentualnie przez łożysko. Chory zaczyna zakażać jeszcze przed wystąpieniem wysypki (około 48 godzin przed) i pozostaje zakaźny do momentu przyschnięcia wszystkich wykwitów. Warto pamiętać, że kontakt z kontaktem nie jest kontaktem, co oznacza, że dziecko nie zachoruje, jeśli rodzic widział się z kimś, kto zachorował.
Zakaźność w przypadku półpaśca wygląda nieco inaczej. Do zakażenia dochodzi tylko przez bezpośredni kontakt z wydzieliną z pęcherzyków, a jego zakaźność szacuje się na 20-40%. Należy pamiętać, że osoba z półpaścem może zarażać ospą wietrzną, ale tylko w określonych warunkach, np. przez bezpośredni kontakt ze skórą chorego.
Okres wylęgania i objawy
Choroba wylęga się dość długo, bo nawet 3 tygodnie (10-21 dni, średnio 14 dni). Najczęściej ospa wietrzna zaczyna się złym samopoczuciem, któremu może towarzyszyć gorączka i ból głowy. Zazwyczaj w drugiej dobie choroby pojawia się bardzo charakterystyczna wysypka. W danej chwili obserwuje się zmiany skórne w różnych stadiach (dlatego mówi się, że w ospie skóra wygląda jak gwiaździste niebo), a najbardziej typowe są pęcherzyki z treścią surowiczą. Dodatkowo bardzo charakterystyczne jest pojawianie się zmian skórnych w owłosionej skórze głowy. Pęcherzyki zamieniają się w krosty, krosty następnie przysychają w strupy, strupy w końcu odpadają. Całość - od pojawienia się pierwszych wykwitów do przyschnięcia ostatnich - trwa zazwyczaj 7-10 dni. Zmianom skórnym towarzyszy zazwyczaj silny świąd. U niektórych pacjentów (dość często u dzieci) zmiany pojawiają się również na błonach śluzowych (jamy ustnej, czy okolicy odbytu), co może powodować ból, utrudniać jedzenie i picie, a w konsekwencji prowadzić do odwodnienia.
Losy wirusa po chorobie
Po zniknięciu wysypki wirus niestety nie znika. „Chowa się” w formie latentnej w zwojach nerwowych, skąd w sprzyjających warunkach (np. w trakcie spadku odporności na skutek przemęczenia, stresu lub stosowania leków obniżających odporność) może wrócić pod postacią półpaśca. Półpaścem nie można się zarazić, ponieważ za jego rozwój odpowiada obecny w organizmie wirus, który jest pozostałością po przebytej ospie. Na półpaśca zwykle chorują osoby dorosłe, które w dzieciństwie przebyły ospę wietrzną.
Powikłania ospy wietrznej
Taki klasyczny przebieg jest zdecydowanie najczęstszy. Niestety, u niektórych pacjentów choroba może przebiegać w sposób bardzo ciężki i dać różne powikłania. Dlatego każdy pacjent z ospą powinien być zbadany przez lekarza, poinformowany, na jakie objawy ma szczególnie zwrócić uwagę i kiedy udać się do lekarza ponownie.
UWAGA! Jeśli podejrzewasz u swojego dziecka ospę wietrzną, koniecznie zgłoś to, umawiając je na wizytę lekarską. Wówczas przychodnia będzie miała szansę tak zorganizować wizytę, żeby nie narażać innych dzieci na zakażenie.
Najczęstsze i poważne powikłania
Do najczęstszych powikłań należą nadkażenia zmian skórnych - od niewielkich miejscowych, poprzez te poważniejsze, jak ropowica czy róża, aż po uogólnione (martwicze zapalenie powięzi, bakteriemia, a nawet sepsa). Nadkażenie bakteryjne skóry jest jednym z możliwych powikłań, wymagającym antybiotykoterapii. Zazwyczaj ospa wietrzna nie pozostawia śladów ani blizn, jednak w przypadku nieprzemywania skóry narażamy organizm na nadkażenie bakteryjne.
Oprócz odwodnienia i zakażeń bakteryjnych, sam wirus może wędrować do ośrodkowego układu nerwowego i powodować zapalenie móżdżku. Taki stan objawia się spowolnioną mową, sennością, niewłaściwą koordynacją ruchową i zaburzeniem równowagi. Niezwykle rzadkim powikłaniem u pacjentów dotychczas zdrowych jest również zapalenie mózgu, objawiające się zaburzeniami świadomości, które wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii.
Najważniejsze fakty dotyczące ospy wietrznej - Parenting.pl
Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu
Obraz choroby może być najróżniejszy. Są pewne czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu:
- wiek powyżej 20 lat;
- ciąża, zwłaszcza II i III trymestr;
- immunosupresja, w tym przewlekła sterydoterapia;
- istotne niedobory odporności komórkowej;
- noworodki matek, które zachorowały na ospę w ciągu 5 dni przed porodem lub do 48 godzin po nim.
W przypadku ciężarnych, jeśli kobieta zachoruje w pierwszym trymestrze ciąży, może dojść do poważnego uszkodzenia narządów dziecka. Jeśli kobieta zachoruje tuż przed porodem, ospa poważnie zagraża jej życiu. Kobieta w ciąży, która zachorowała na ospę, wymaga leczenia przyczynowego.
Pacjenci z osłabioną odpornością oraz dzieci chorujące na białaczkę w chwili zachorowania na ospę wietrzną wymagają natychmiastowej hospitalizacji, ponieważ wirus może rozprzestrzeniać się w całym organizmie i zagnieżdżać się w narządach.
Leczenie ospy wietrznej
Postępowanie ogólne
Dla wszystkich pacjentów z ospą najważniejsze są odpoczynek (najlepiej leżenie w łóżku) i odpowiednie nawodnienie. Należy unikać podawania choremu dziecku gorących i kwaśnych napojów, które podrażniają zmiany, wzmagając jednocześnie niechęć do picia. Codzienne mycie zmniejsza ryzyko nadkażeń i zmniejsza świąd (zwłaszcza jeśli zastosujemy chłodną wodę). Ważne jest, aby raczej był to szybki prysznic niż długa kąpiel w wannie, po której skórę delikatnie osuszamy, przykładając ręcznik, a nie pocierając skórę.
Czego unikać i co stosować
Nie powinno się stosować ibuprofenu, ponieważ zwiększa ryzyko nadkażeń, w tym zapalenia powięzi. Stosowane kiedyś papki i pudry niestety zwiększały ryzyko nadkażeń, a także maskowały obraz zmian skórnych. Wykwitów nie trzeba smarować niczym, można ewentualnie stosować preparat odkażający z oktenidyną lub roztwór wodny gencjany, które nieco przyspieszają ich przysychanie.
Leki przeciwwirusowe (acyklowir)
Leczenie acyklowirem jest zarezerwowane dla chorych z grup ryzyka oraz tych, u których ospa ma powikłany przebieg. Powody są dwa: po pierwsze, boimy się rozwoju oporności wirusa na acyklowir (podobnie jak nadużywanie antybiotyków może powodować antybiotykooporność u bakterii). Po drugie, obecnie w świecie medycyny wszystkie zalecenia opiera się na danych naukowych. Do tej pory wykazano, że acyklowir podany w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów ospy wietrznej może zmniejszać liczbę wykwitów, nasilenie objawów i skracać czas trwania choroby. Udowodniono, że stosowanie leku przynosi korzyści kliniczne dzieciom powyżej 12. roku życia, dorosłym i pacjentom z niedoborami odporności, u których ospa wietrzna przeważnie ma znacznie cięższy przebieg. Nie udowodniono natomiast korzyści z leczenia acyklowirem ogólnie zdrowych, młodszych dzieci, u których ospa wietrzna zwykle przebiega łagodnie.
Łagodzenie świądu
Aby złagodzić silny świąd, możliwe jest stosowanie leków antyhistaminowych (np. hydroksyzyny - konieczna będzie recepta, lekarz także dostosuje dawkę do dziecka, lub dimetyndenu) oraz wspomnianych wcześniej chłodnych kąpieli.
Zapobieganie ospie wietrznej
Izolacja i unikanie kontaktu
Przede wszystkim należy unikać wychodzenia z chorym na ospę dzieckiem, a tym bardziej omijać duże skupiska ludzi. Chore dziecko jest rezerwuarem zakażenia dla innych osób i nigdy nie wiadomo, kogo taki maluch spotka na swojej drodze (np. osobę z upośledzoną odpornością lub ciężarną, która wcześniej nie chorowała). Nie wolno wchodzić na pokład samolotu z ospą wietrzną, ponieważ zamknięty obieg powietrza mógłby przyczynić się do zakażenia niemal wszystkich wrażliwych pasażerów.
W przypadku chorób zakaźnych, takich jak ospa, kluczowa jest zasada pięciu minut: po wyjściu z miejsca, w którym przebywa chory na ospę, wystarczy chwilę odczekać przed wejściem do kolejnego pomieszczenia.
Szczepienia ochronne
Na ospę można się zaszczepić. Jest to szczepienie zalecane (płatne), a szczepionka przeciw ospie jest szczepionką zawierającą żywy, atenuowany wirus ospy wietrznej i półpaśca. Zaleca się podanie dwóch dawek szczepionki w odstępie minimum 6 tygodni, optymalnie 3 miesięcy. W Polsce szczepienie to zarejestrowane jest dla dzieci powyżej 9. miesiąca życia. Górnej granicy wieku nie ma.
Od 2009 roku szczepienie jest refundowane w przypadku dzieci do ukończenia 12. roku życia, obarczonych dużym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby (z niedoborem odporności, z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zakażonym HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym i chemioterapią). Refundowane jest również dla dzieci uczęszczających do żłobka lub klubików dziecięcych. Aby się załapać, konieczne jest zaświadczenie z placówki. Można je czasem otrzymać jeszcze zanim dziecko zacznie uczęszczać, ale już wiadomo, że zostało przyjęte (warto skorzystać z takiej opcji, ponieważ po rozpoczęciu przygody ze żłobkiem może być trudniej ze względu na częste infekcje).
Skuteczność szczepień i obalanie mitów
Skuteczność szczepienia jest bardzo wysoka - po podaniu 2 dawek sięga 98% (80-85% po jednej dawce). U pacjentów, którzy rozwinęli ospę pomimo szczepienia, obserwowano znacznie łagodniejszy jej przebieg. Nie ma zbyt wielu badań laboratoryjnych, które pokazałyby utrzymywanie się lub wygasanie odporności w miarę upływu czasu od szczepienia. Dostępne są badania japońskie i amerykańskie, w których stwierdzano utrzymywanie się wysokiego stężenia swoistych przeciwciał i odpowiedzi komórkowej przez 20 lat po szczepieniu.
Jednocześnie, gdyby odpowiedź immunologiczna po szczepieniu wygasała u wszystkich osób szczepionych, powinno dojść do wzrostu liczby przypadków zachorowań i coraz cięższego przebiegu choroby w miarę upływu lat od szczepienia, a taka sytuacja nie ma miejsca.
Można szczepić dziecko, będąc w kolejnej ciąży. Pacjent zaszczepiony generalnie nie jest zakaźny dla osób trzecich. Na 16 milionów dawek opisano tylko 3 takie przypadki, przy czym w każdym z nich osoba szczepiona rozwinęła najpierw wysypkę pęcherzykową. Dlatego ciąża czy immunosupresja u osób w otoczeniu nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia na ospę, gdyż zakażenie dzikim wirusem u dziecka byłoby dla tych osób dużo groźniejsze. Trzeba jednak pamiętać, aby w razie wystąpienia wysypki pęcherzykowej po szczepieniu dziecko izolować.
Profilaktyka poekspozycyjna
Acyklowir nie służy do profilaktyki poekspozycyjnej. Od tego są szczepienia lub, w przypadku osób, które zaszczepione być nie mogą (osoby z niedoborami odporności, ciężarne, dzieci poniżej 9. miesiąca życia), podanie immunoglobuliny, czyli gotowych przeciwciał. Szczepionkę można podać do 72 godzin (a maksymalnie do 5 dni) od kontaktu, immunoglobuliny zaś do 96 godzin po ekspozycji, ale im wcześniej, tym lepiej. Ważna informacja: niektóre środki farmakologiczne mogą osłabić działanie szczepionki! Dzieje się tak w przypadku immunosupresji, stosowania leków obniżających odporność i glikokotykosteroidów. Dlatego bezpieczniej jest zaszczepić się przed ich przyjęciem.
Ospa wietrzna a antybiotyki
Kiedy stosuje się antybiotyki przy ospie?
Antybiotyki stosuje się wśród chorujących na ospę tylko wtedy, jeśli dojdzie do zakażenia bakteryjnego. Wirus ospy wietrznej jest przyczyną choroby, a antybiotyki są skuteczne wyłącznie w walce z bakteriami. Jeśli w przebiegu choroby wirusowej lekarz stwierdzi nadkażenie bakteryjne, może zalecić antybiotyk.
Czy antybiotyk wpływa na odporność poszczepienną na ospę?
W kontekście sytuacji, gdy dziecko miało kontakt z chorym na ospę, przyjmując jednocześnie antybiotyk na infekcję gardła i było szczepione 1 dawką szczepionki przeciwko ospie, ekspert wyjaśnia, że podawanie antybiotyku nie powinno zmniejszać skuteczności odporności poszczepiennej, jeżeli ta odporność powstała.
Po pojedynczej dawce szczepionki przeciwko ospie wietrznej odporność wytworzy się u 80-90% szczepionych osób, zatem niektórzy (10-20%) mimo szczepienia pozostaną nadal wrażliwi na zakażenie. Podanie drugiej dawki szczepionki radykalnie (o ok. 98%) zmniejsza ryzyko zachorowania, a przynajmniej ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. Skuteczność jednej dawki jest więc dobra, choć nie stuprocentowa. Obecna choroba (infekcja gardła) nie wzmacnia córeczki, ale nie powinna prowadzić do zaburzenia odporności. Podsumowując, przyjęcie jednej dawki szczepionki zmniejsza ryzyko zachorowania do około 10-20%. Jeżeli u córeczki rozwinie się jednak ospa wietrzna, powinna przebiegać łagodnie. Okres wylęgania ospy trwa około 2-3 tygodni od kontaktu i wtedy należy sprawdzać, czy nie pojawiły się wykwity pęcherzykowe. W razie zachorowania wskazane jest zasięgnięcie porady lekarza. Jeśli dziecko nie zachoruje na ospę, to wskazane jest podanie drugiej dawki szczepionki.
Antybiotyki a reaktywacja wirusa ospy (półpasiec)
Naukowcy odkryli, że stosowanie antybiotyków może zwiększać ryzyko reaktywacji wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Badanie kliniczno-kontrolne przeprowadzone przez naukowców z King’s College London w Wielkiej Brytanii wykazało istnienie związku pomiędzy przyjmowaniem antybiotyków w przeszłości a reaktywacją wirusa VZV. Analiza pokazała, że ryzyko zachorowania na półpasiec jest związane z liczbą antybiotyków przyjmowanych przez chorych w ciągu ostatnich 10 lat - związek ten był tym wyższy, im wcześniej przyjęto lek bakteriobójczy. Największą taką zależność zaobserwowano w grupie osób w wieku 18-50 lat, a najmniejszą u pacjentów powyżej 65 lat.
Głównym ograniczeniem omawianego badania są różnego rodzaju zmienne, które mogą wpływać na wyniki. Na przykład półpasiec częściej występuje u chorych na cukrzycę i reumatoidalne zapalenie stawów, podobnie sytuacja wygląda w przypadku pacjentów przyjmujących kortykosteroidy. Istnieją także dowody wskazujące, że silny stres może przyczynić się do reaktywacji wirusa. Dysbioza mikrobiomu, będąca jednym z działań niepożądanych antybiotyków, może być przyczyną zaburzeń metabolicznych, immunologicznych i wiązać się z podatnością na rozwój chorób zakaźnych.