Powikłania ospy wietrznej u dzieci

Ospa wietrzna, wywoływana przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus - VZV), to wciąż jedna z najczęstszych infekcji wieku dziecięcego. Zanim nabrałem doświadczenia, pracując jako pediatra, myślałem, że ospa wietrzna to jedna z łagodniejszych chorób zakaźnych, którą każde dziecko musi przejść, a ryzyko wystąpienia powikłań jest niewielkie. W rzeczywistości, choć ospa wietrzna u dzieci występuje często, jej przebieg nie zawsze jest łagodny - w niektórych przypadkach pojawiają się powikłania, które mogą wymagać specjalistycznej opieki. Pierwsze objawy ospy wietrznej, takie jak gorączka i zmiany skórne, mogą być tylko wstępem do poważniejszych komplikacji.

Pamiętam sytuację, kiedy podczas jednego z dyżurów tata wniósł na barana swojego syna do gabinetu. Było to dla mnie zaskakujące, bo dzieci w wieku przedszkolnym zazwyczaj wchodzą samodzielnie. Gdy postawił chłopca na podłodze, stało się jasne, dlaczego maluch nie mógł wejść sam - przewracał się i chwiał na nogach. Z wywiadu dowiedziałem się, że niedawno chłopczyk przeszedł ospę wietrzną. Pierwszy raz zobaczyłem tak poważne powikłanie ospy wietrznej u dziecka: ataksję móżdżkową. Tego rodzaju doświadczenia uświadomiły mi, że choć ospa wietrzna u dzieci występuje często, jej przebieg nie zawsze jest łagodny.

Artykuł napisałem, by pomóc rodzicom zauważyć moment, w którym przebieg choroby zaczyna znacznie odbiegać od typowego schematu. Warto pamiętać, że zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań obarczone są dzieci z osłabioną odpornością oraz pacjenci z chorobami przewlekłymi, np. atopowym zapaleniem skóry (AZS) czy wrodzonymi wadami serca. Na szczęście ciężkie powikłania częściej występują u dorosłych niż u dzieci, jednak u najmłodszych również mogą się pojawić i prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. U 5-6% zakażonych VZV dochodzi do powikłań wymagających hospitalizacji.

Czym jest ospa wietrzna i jak przebiega?

Ospa wietrzna to zakaźna choroba wirusowa wywoływana przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV), należący do rodziny Herpesviridae. Należy do typowych infekcji wieku dziecięcego. Zakażenie rozprzestrzenia się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z płynem uwalniającym się z pękniętych pęcherzyków. Okres wylęgania choroby, czyli czasu od momentu zakażenia do pojawienia się symptomów, wynosi od 10 do 21 dni. Wirus ospy wietrznej wnika do ustroju przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych. Po namnożeniu dostaje się do krwi i następnie do skóry.

Początki ospy bywają niejednoznaczne. Po kontakcie z wirusem rozpoczyna się okres wylęgania, w tym czasie dziecko może nie mieć żadnych objawów. Dopiero później pojawiają się pierwsze sygnały choroby - gorączka (często umiarkowana lub podwyższona), ogólne osłabienie i rozdrażnienie, bóle głowy i brak apetytu, uczucie rozbicia (tzw. objawy ogólne). Następnie, zwykle po 1-2 dniach, pojawiają się zmiany skórne - charakterystyczne plamki, które w ciągu kilku godzin przekształcają się w pęcherzyki wypełnione płynem.

Wysypka rozwija się etapami:

• Najpierw pojawiają się grudki - czerwone, wypukłe zmiany.
• Następnie grudki przekształcają się w pęcherzyki - wypełnione płynem surowiczym.
• Po pęknięciu pęcherzyków tworzy się strup, który z czasem odpada.

Wysypka najczęściej obejmuje całe ciało, ale może występować także na błonach śluzowych, w jamie ustnej czy okolicach oczu. W jednym czasie mogą być widoczne wszystkie fazy rozwoju zmian, co jest typowe dla tej infekcji. Wysypka ma charakter uogólniony, a rozmieszczenie wykwitów jest przypadkowe. Rozpoznanie ospy wietrznej stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego związanego z obecnością typowej wysypki.

Najczęstsze powikłania ospy wietrznej

Ospa wietrzna u dzieci zwykle rozwija się etapami, a w większości przypadków organizm dziecka sam zwalcza infekcję. Jednak w niektórych sytuacjach ospa może prowadzić do groźnych powikłań. Poniżej przedstawiono najważniejsze rodzaje powikłań ospy wietrznej u dzieci.

Skórne nadkażenia bakteryjne

Jednym z najczęstszych problemów po przechorowaniu ospy wietrznej są bakteryjne nadkażenia skóry. Wysypka i pęcherzyki, które dzieci drapią, ułatwiają bakteriom, takim jak paciorkowce i gronkowce (głównie Streptococcus pyogenes oraz Staphylococcus aureus), dostęp do tkanki podskórnej. Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej u dzieci jest wtórne zakażenie bakteryjne skóry, zwykle w wyniku nieprawidłowej pielęgnacji wykwitów pęcherzykowych. Podobnie jak w opisanym przypadku 14-miesięcznej dziewczynki, zakażenia skóry i tkanki podskórnej są najczęściej występującymi powikłaniami.

Po czym poznać, że doszło do bakteryjnej infekcji? Zmiany skórne stają się zaczerwienione, bardzo bolesne, pojawia się obrzęk lub wyciek ropny. Może też pojawić się tzw. plamica ospowa, charakteryzująca się ciemnymi wybroczynami na skórze, oraz krwotoczne pęcherze i strupy. Nadkażenie bakteryjne należy podejrzewać u dzieci, u których nastąpił nawrót gorączki i pojawiły się zmiany skórne w postaci zaczerwienienia czy ropni. Jeśli jest nieleczone, może penetrować do tkanki podskórnej, obejmując swoim zasięgiem coraz głębsze obszary do martwiczego zapalenia powięzi włącznie.

Pielęgnacja skóry w celu minimalizacji ryzyka nadkażeń

Aby zmniejszyć ryzyko miejscowych powikłań, należy dbać o prawidłową pielęgnację zmian skórnych. Pomocne są kąpiele z dodatkiem łagodzących środków, a także stosowanie miejscowych preparatów odkażających raz lub dwa razy dziennie, np. Octenisept. Warto również zapewnić dziecku luźne ubranka i regularnie obcinać paznokcie albo zakładać cienkie rękawiczki, co ogranicza drapanie pęcherzyków.

Stosowanie tzw. „papek” (np. pudrów w płynie) w celu wysuszenia wykwitów ospowych było kiedyś dość popularne. Obecnie zaleca się ostrożność, ponieważ nadmierne wysuszanie zmian może prowadzić do pękania skóry i dodatkowego podrażnienia. Zamiast tego częściej poleca się kąpiele z dodatkiem łagodzących preparatów, miejscowe środki odkażające oraz lekkie lotiony lub kremy o działaniu kojącym. Pudry płynne na bazie cynku mają zmniejszać świąd skóry, niestety ich stosowanie nie wpływa istotnie na czas zasychania zmian skórnych i w połączeniu z niewłaściwą higieną tworzy korzystne warunki dla rozwoju bakterii.

Neurologiczne powikłania

Ospa wietrzna może prowadzić do szeregu powikłań neurologicznych, z których najczęściej obserwuje się ataksję móżdżkową. Występuje ona w około jednym przypadku na 4000 zachorowań. Objawy ataksji móżdżkowej zazwyczaj pojawiają się między 1. a 3. tygodniem choroby, ale mogą wystąpić już w okresie wylęgania lub po ustąpieniu wykwitów skórnych. Te objawy mogą obejmować zaburzenia chodu i równowagi, oczopląs, drżenia. Dzieci zataczają się, ale zachowują pełną świadomość. Choroba zwykle ma łagodny przebieg, objawy ze strony układu nerwowego szybko ustępują, a całkowity powrót do zdrowia zajmuje 3-4 tygodnie. Stan ten zazwyczaj ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia.

W przebiegu ospy wietrznej może również dochodzić do:

• Zapalenia mózgu - prowadzi do silnych bólów głowy, gorączki, wymiotów, a w cięższych przypadkach do utraty przytomności. Przebiega łagodniej u dzieci niż u dorosłych, u których występuje częściej (1-2/1000 zachorowań) i wiąże się ze śmiertelnością sięgającą do 5-20%. W 15% przypadków pozostawia trwałe następstwa.
• Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych - stwierdzenie obecności DNA VZV w płynie mózgowo-rdzeniowym potwierdza czynnik etiologiczny aseptycznego zapalenia opon.
• Zapalenia rdzenia kręgowego.
• Zespołu Guillaina-Barrégo - może powodować osłabienie mięśni, zwłaszcza nóg, a czasem również rąk, uniemożliwiając chodzenie lub chwytanie. Leczenie polega m.in. na podawaniu immunoglobulin oraz długotrwałej rehabilitacji.
• Porażenia nerwów czaszkowych.
• Zapalenia nerwu wzrokowego - objawia się pogorszeniem ostrości widzenia i bólem gałki ocznej, szczególnie przy ruchach oka. Na dnie oka obserwuje się krwawienia do siatkówki, bardzo często z zajęciem plamki.

Choć te powikłania występują rzadziej, wymagają szybkiej diagnostyki i interwencji lekarskiej, aby uniknąć trwałych następstw neurologicznych. Wszystkie te powikłania wymagają natychmiastowej konsultacji lekarskiej, a w wielu przypadkach także specjalistycznej diagnostyki, w tym badań obrazowych. Najważniejsza jest wczesna diagnostyka, ponieważ podanie odpowiednich leków lub wsparcie rehabilitacyjne może znacząco ograniczyć ryzyko trwałych uszkodzeń. Noworodki i niemowlęta są szczególnie narażone na tego typu powikłania, u których jedynym objawem może być bezdech.

Powikłania płucne

Zapalenie płuc to jedno z częstszych powikłań u dzieci z ospą, stanowiące 30,1% przyczyn hospitalizacji. Infekcja może być pierwotnie ospowa albo, w wyniku osłabienia, może dojść do zakażenia innym wirusem, jak na przykład RSV lub hMPV. Może mieć charakter wirusowy lub bakteryjny (np. Mycoplasma pneumoniae), a objawia się wzmożonym kaszlem, przyspieszonym oddechem i dusznością. Często towarzyszy temu wysoka gorączka. Rodzice powinni zwrócić uwagę na wszelkie problemy z oddychaniem - jeżeli dziecko zaczyna mieć duszności, skarży się na ból w klatce piersiowej albo jego kaszel się nasila, warto skonsultować się z pediatrą.

Przy powikłaniach oddechowych pomocne bywa wykonanie badania RTG klatki piersiowej lub USG płuc. W przypadku cięższych objawów kluczowe jest szybkie wdrożenie leczenia. Pediatra może zalecić antybiotyk (jeśli na podstawie cech ultrasonograficznych zapalenia płuc stwierdzi nadkażenie bakteryjne). Ważne jest także nawodnienie dziecka oraz odpowiedni odpoczynek. Pacjent powinien przebywać w dobrze wietrzonym pomieszczeniu, a temperatura otoczenia nie może być zbyt wysoka. Dzięki temu układ oddechowy pracuje wydajniej, a ryzyko dalszych komplikacji spada. Ospowe śródmiąższowe zapalenie płuc jest najczęstszym powikłaniem u dorosłych (do 20% przypadków), a u dzieci obserwuje się je u osób w stanie immunosupresji oraz noworodków zakażonych okołoporodowo.

Powikłania kardiologiczne

Choć na szczęście powikłania kardiologiczne po ospie wietrznej nie należą do najczęstszych, mogą się zdarzyć, zwłaszcza u młodszych pacjentów. Pamiętam przypadek dziecka, które kilka dni po ustąpieniu wysypki zaczęło skarżyć się na nietypowe kłucie w klatce piersiowej. Dodatkowo pojawiło się zmęczenie i przyspieszone bicie serca. Szybkie badanie EKG i echo serca wykazało początki stanu zapalnego w mięśniu sercowym. Jeśli pojawiają się tego typu objawy, niezbędna jest pilna konsultacja z kardiologiem dziecięcym. W przypadku potwierdzonego zapalenia mięśnia sercowego dziecko jest obserwowane i leczone, często wymaga oszczędzającego trybu życia i regularnej kontroli kardiologicznej. Apeluję, by nie bagatelizować żadnych niepokojących objawów, ponieważ wirus Varicella-Zoster może uszkodzić mięsień sercowy lub osierdzie.

Powikłania hematologiczne

Do powikłań hematologicznych po ospie wietrznej zalicza się m.in. małopłytkowość i niedokrwistość. Rzadko może wystąpić również posocznica. Szczególnie niebezpieczną, choć rzadką, komplikacją jest zakrzepica, która może pojawić się nawet u wcześniej zdrowego dziecka, stwarzając wyzwanie diagnostyczne dla pediatrycznej opieki zdrowotnej. Jako przykład można podać przypadek 6-letniej dziewczynki, która w 7. dobie ospy wietrznej została przyjęta do szpitala z utrzymującą się gorączką, wymiotami oraz bólem w okolicy prawego stawu kolanowego. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zaburzenia w układzie krzepnięcia (podwyższone fibrynogen i D-dimery). W USG naczyń żylnych kończyny dolnej prawej stwierdzono zakrzepicę żyły podkolanowej i udowej prawej. Po wdrożeniu leczenia przeciwzakrzepowego stan dziewczynki stopniowo poprawił się.

Inne powikłania narządowe

• Zapalenie wątroby u dzieci po ospie nie zdarza się często, ale bywa trudne w leczeniu, zwłaszcza gdy dziecko dodatkowo przyjmuje leki obciążające wątrobę.
• Zapalenie nerek, np. kłębuszkowe zapalenie nerek, może prowadzić do obrzęków, zmiany koloru moczu lub jego zmniejszonej ilości. To sygnał, że wirus lub wtórna infekcja wpłynęły na pracę układu moczowego.
• Zespół Rey’a - pojawia się, gdy podczas ospy dziecko dostaje leki z kwasem acetylosalicylowym (popularną aspirynę). U najmłodszych może to prowadzić do uszkodzenia wątroby i mózgu (encefalopatii i niewydolności wątroby).
• Zapalenie węzłów chłonnych, ślinianek przyusznych, jąder.

Ospa wietrzna u grup szczególnego ryzyka

Dzieci z niedoborami odporności

Powikłania narządowe i uogólnione po ospie wietrznej najczęściej dotyczą dzieci z zaburzeniami odporności, zarówno pierwotnej, jak i wtórnej (np. w wyniku leczenia immunosupresyjnego). Dzieci z niedoborami odporności są szczególnie narażone na ciężki przebieg ospy wietrznej. Infekcja Varicella-zoster virus może prowadzić u nich do wielonarządowej niewydolności, gdy układ immunologiczny nie jest w stanie odpowiednio zareagować. W przypadku zaobserwowania niepokojących oznak - wzmożonego osłabienia, wysokiej gorączki, duszności, obrzęków - należy skontaktować się z pediatrą.

Ciąża i noworodki

Ospa jest bardzo niebezpieczną infekcją dla kobiet w ciąży. Jeśli kobieta zachoruje na ospę wietrzną w I trymestrze ciąży, jest narażona na cięższy przebieg choroby, który może prowadzić u niej do poważnych powikłań, takich jak zapalenie płuc czy zapalenie mięśnia sercowego. Stwarza to podwójne zagrożenie - po pierwsze, pogarszają się warunki do prawidłowego rozwoju płodu, a po drugie, wirus może wniknąć do organizmu dziecka i doprowadzić do zespołu ospy wietrznej wrodzonej. Ryzyko uszkodzenia płodu wynosi do 10%. Dziecko z zespołem ospy wrodzonej przychodzi na świat z niską masą urodzeniową, bliznami na skórze, deformacjami kończyn, niedowładami, porażeniami, zanikiem mięśni, zaburzeniami widzenia, a nawet zanikami kory mózgowej.

Natomiast jeśli ospa wystąpi na 5 dni przed porodem lub do 2 dni po porodzie, nieuodporniony noworodek jest narażony na ospę wietrzną noworodkową, która w tym okresie życia może mieć bardzo ciężki przebieg i być groźna dla zdrowia dziecka, z uwagi na brak przeciwciał ochronnych. Dla kobiet w ciąży kluczowa jest konsultacja z ginekologiem oraz ocena stanu płodu, np. przy pomocy badań USG. Najskuteczniejszą formą ochrony jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej co najmniej 3 miesiące przed planowaną ciążą u kobiet, które nie chorowały na ospę i nie mają przeciwciał przeciwko VZV. Takie działanie znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego przebiegu choroby i powikłań ospy wietrznej u płodu i u przyszłej matki.

Diagnostyka i leczenie powikłań

Rozpoznanie typowo przebiegającej ospy wietrznej nie jest trudne i ustala się je na podstawie wywiadu epidemiologicznego i stwierdzenia klasycznych objawów. W przypadku powikłań kluczowa jest szybka diagnostyka.

Leczenie objawowe

U pacjentów do 12. roku życia z prawidłową odpornością oraz w łagodnym przebiegu ospy stosuje się tylko leczenie objawowe. Należy kontrolować gorączkę, korzystając z leków rekomendowanych przez pediatrę. Leki przeciwgorączkowe powinny być oparte na paracetamolu. W trakcie ospy wietrznej należy unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a. Odchodzi się również od stosowania ibuprofenu (prawdopodobny związek z częstszymi nadkażeniami bakteryjnymi zmian skórnych).

Leczenie przeciwwirusowe (acyklowir)

Leczenie przyczynowe ospy wietrznej zalecane jest u pacjentów powyżej 12. roku życia, w przypadku obecności powikłań lub współistnienia chorób przewlekłych. Według Polskiej Grupy Ekspertów lekiem z wyboru w takiej sytuacji jest acyklowir, który hamuje syntezę wirusowego DNA i zmniejsza rozsiew trzewny VZV. Acyklowir podany do 72 godzin od wystąpienia pierwszych objawów ospy wietrznej skraca czas trwania choroby oraz zmniejsza intensywność wykwitu skórnego. Nie jest jednak preparatem przepisywanym wszystkim pacjentom. W niektórych przypadkach włączenie leczenia przeciwwirusowego może pomóc w ograniczeniu powikłań. Bez względu na wiek doustne leczenie przeciwwirusowe powinny otrzymać dzieci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, ciężkimi chorobami skóry, otrzymujące glikokortykosteroidy systemowe oraz kwas acetylosalicylowy, a także pacjenci z tzw. kontaktów domowych, u których do zakażenia doszło na skutek długotrwałego kontaktu z chorym na ospę.

Zapobieganie powikłaniom

Bardzo ważną rolę w zapobieganiu powikłaniom odgrywają szczepienia przeciw ospie wietrznej. To najskuteczniejsza forma ochrony. Choć w Polsce jest ona dobrowolna i wymaga opłaty, wielu lekarzy zgadza się, że lepiej jest bronić dzieci przed rozwojem infekcji. Przyjęcie dwóch dawek szczepionki przeciw ospie w większości przypadków całkowicie chroni przed zachorowaniem. Szczepionka może być podawana już od ukończonego 9. miesiąca życia, w dwóch dawkach. Pierwszą dawkę szczepionki należy podać między 13. a 23. miesiącem życia dziecka, a kolejną najlepiej do ukończenia przez malucha 2. roku życia lub wtedy, gdy jest to możliwe. Szczepionkę wykorzystuje się również, aby zapobiec lub zmodyfikować przebieg choroby w przypadku osób po ekspozycji na wirusa.

Szczepienie obowiązkowe i bezpłatne jest dla dzieci, które nie ukończyły 12. roku życia, obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, takich jak:

• dzieci z rozpoznaną ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji,
• z ciężkimi niedoborami odporności,
• w okresie poprzedzającym leczenie wywołujące upośledzenie odporności (tj. chemioterapią chorób nowotworowych, przeszczepieniem narządów i związanym z nim leczeniem immunosupresyjnym, przewlekłym leczeniem dużą dawką glikokortykosteroidów systemowych).

Szczepieniem powinny zostać objęte również dzieci z otoczenia osób objętych wskazaniami do szczepień, jak również dzieci przebywające w placówkach opiekuńczo-wychowawczych, zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych, a także dzieci uczęszczające do żłobków. W krajach, w których wprowadzono szczepienie przeciwko ospie wietrznej do kalendarza szczepień obowiązkowych dla wszystkich dzieci, zaobserwowano znaczący spadek zachorowań.

Podsumowanie

Powikłania po ospie u dzieci to temat, którego nie warto lekceważyć. Choć wiele maluchów przechodzi chorobę łagodnie, może dojść do groźnych konsekwencji, takich jak bakteryjne nadkażenia skóry, zapalenie płuc czy zaburzenia neurologiczne. Duże znaczenie ma wczesne rozpoznanie pierwszych niepokojących sygnałów i reagowanie na nie. Najlepszym sposobem na uniknięcie powikłań jest profilaktyka. Warto pamiętać o szczepieniach, utrzymaniu podstawowych zasad higieny oraz odpowiednim leczeniu objawowym. Dzieci z obniżoną odpornością, zwłaszcza te z chorobami przewlekłymi, wymagają dodatkowej uwagi i konsultacji lekarskich. Z perspektywy pediatry-kardiologa apeluję, by nie bagatelizować żadnych niepokojących objawów. Serce dziecka po ciężkiej infekcji wirusowej też wymaga kontroli, ponieważ wirus Varicella-Zoster może uszkodzić mięsień sercowy lub osierdzie. Dbanie o kondycję układu oddechowego, krążenia i odporności ułatwia szybki powrót do zdrowia.

tags: #dziecko #chore #na #ospe #walczy #o