Ospa wietrzna (łac. varicella) to najczęstsza i najbardziej zakaźna choroba wieku dziecięcego, która może mieć zarówno łagodny, jak i ciężki przebieg. Charakteryzuje się przede wszystkim wystąpieniem typowej wysypki, a także gorączką. Zrozumienie, jak prawidłowo postępować z gorączką u dziecka chorego na ospę wietrzną, jest kluczowe dla zapewnienia mu komfortu i uniknięcia potencjalnych powikłań.
Czym jest ospa wietrzna?
Przyczyny i drogi zakażenia
Ospa wietrzna jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (Varicella Zoster Virus, VZV) należącego do rodziny Herpesviridae. Podobnie jak inne wirusy Herpes, po infekcji pierwotnej wirus pozostaje w organizmie człowieka w nerwach czuciowych w formie latentnej (uśpienia) i może powodować wystąpienie objawów półpaśca nawet po wielu latach od zachorowania na ospę wietrzną.
Źródłem zakażenia jest chory człowiek. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, patogen przenosi się z ruchem powietrza oraz drogą kropelkową. Zakaźna jest także treść pęcherzyków ospowych. Choroba jest bardzo zaraźliwa, ponieważ w kontaktach bezpośrednich zaraża się aż 90% osób. Człowiek chory zakaża już na 2 dni przed pojawieniem się wysypki, a przestaje po mniej więcej tygodniu, gdy przyschną wszystkie pęcherzyki.
Zachorowania obserwujemy przez cały rok, jednak najwięcej pojawia się na wiosnę. Okres wylęgania choroby, czyli czasu od momentu zakażenia do pojawienia się symptomów choroby, wynosi 10-21 dni.
Objawy i przebieg wysypki
Pierwsze objawy ospy wietrznej (prodromalne) są zwykle niespecyficzne i mogą obejmować złe samopoczucie, osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle głowy, nudności, zmniejszenie apetytu oraz gorączkę. Następnie, zazwyczaj w drugiej dobie gorączki, pojawia się charakterystyczna swędząca wysypka (tzw. osutka pęcherzykowa), która w czasie trwania choroby zmienia swój wygląd - od plam, grudek, pęcherzy, poprzez krosty, aż po zaschnięte strupy.
Wysypka charakteryzuje się szybkim wysiewem małych, czerwonych grudek. Początkowo zmiany pojawiają się na tułowiu i brzuchu, następnie na twarzy oraz owłosionej skórze głowy, a na końcu obejmują kończyny, bez dłoni czy stóp. W ciągu kilku godzin powstałe na skórze plamki przybierają postać grudek, które przechodzą w wypełnione płynem surowiczym pęcherze. Po kilku dniach płyn ten mętnieje powodując powstanie krosty, która po pewnym czasie usycha, odpadając bez śladu. Wysypka ta może być bardzo delikatna i skąpa, jak i rozległa, obejmująca także błony śluzowe. Zmianom skórnym towarzyszy świąd, dlatego ważne jest, aby mimo świądu nie drapać zmian skórnych.
Gorączka w przebiegu ospy wietrznej
Charakterystyka gorączki
Gorączka w przebiegu ospy wietrznej jest częstym objawem, często poprzedzającym pojawienie się wysypki. Temperatura ciała zazwyczaj waha się między 37,5°C a 39°C. Gorączka podczas ospy wietrznej zazwyczaj trwa od 2 do 7 dni, przy czym najczęściej utrzymuje się przez 2-3 dni, a u około 20% pacjentów gorączkuje przez 5-7 dni.
Kiedy gorączka staje się sygnałem ostrzegawczym?
Długo utrzymująca się gorączka, zwłaszcza powyżej 5 dni, a także jej nawrót, może wskazywać na rozwój powikłań. Długo utrzymująca się gorączka najczęściej dotyczy pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami odporności oraz innymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu, zwłaszcza niemowląt czy kobiet w ciąży.
W ocenie ciężkości przebiegu ospy wietrznej należy przede wszystkim uwzględnić stan ogólny pacjenta. Jeżeli dziecko jest w dobrym stanie ogólnym i nic nie wskazuje na rozwój powikłań, to gorączka utrzymująca się w 4.-5. dniu choroby nie musi być powodem do niepokoju. Jednak w przypadku wystąpienia niepokojących objawów, należy się zgłosić do lekarza.
Postępowanie z gorączką u dziecka chorego na ospę: Zalecenia i leki
Większości przypadków w leczeniu ospy wietrznej wystarcza postępowanie objawowe. Gorączka sama w sobie nie jest chorobą, ale objawem, który może towarzyszyć wielu chorobom wieku dziecięcego, w tym ospie wietrznej.
Ogólne zasady pielęgnacji i leczenia objawowego
- Odpoczynek: Zapewnienie dziecku spokojnego otoczenia i możliwości regeneracji.
- Nawodnienie: Podawanie dziecku odpowiedniej ilości płynów (ok. 1 litr na dobę dla małych dzieci, 1,5-2 litry dla starszych).
- Posiłki: Nie należy pomijać posiłków. Mimo braku apetytu dziecko powinno spożyć pełnowartościowe dania, dla ułatwienia jedzenia mogą to być np. zupy, puree.
- Chłodne okłady: Gorączkę można obniżyć, stosując zimne okłady na czoło lub inne części ciała.
- Higiena: Nie ma żadnych dowodów, że kąpiel utrudnia wysychanie krost i opóźnia powrót do zdrowia. Wręcz przeciwnie, unikanie kąpieli prowadzi do rozwoju zakażeń bakteryjnych. Regularne, krótkie kąpiele w letniej wodzie są zalecane.
- Leki przeciwhistaminowe: Leki przeciwhistaminowe łagodzą świąd skóry i zmniejszają natężenie objawów.
Wybór leków przeciwgorączkowych: Paracetamol jako pierwszy wybór
Leki przeciwgorączkowe należą do jednych z najczęściej wydawanych leków w aptece. Ważne jest jednak, aby dokonać świadomego wyboru, zwłaszcza w przypadku ospy wietrznej.
Należy pamiętać, aby w trakcie ospy wietrznej unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego (zwiększone ryzyko wystąpienia choroby Reye’a - encefalopatii i niewydolności wątroby) oraz ibuprofenu (możliwy związek z częstszymi nadkażeniami bakteryjnymi zmian skórnych). W razie wysokiej gorączki podawać w pierwszej kolejności paracetamol (u osób bez przeciwwskazań do stosowania tego leku).
Dlaczego ibuprofen jest niewskazany przy ospie?
Powszechnie znana jest hipoteza, że ryzyko powikłań ospy wietrznej może znacznie wzrosnąć po ekspozycji na NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), takie jak ibuprofen. W szczególności sprzyjają one nadkażeniu bakteryjnemu, co z kolei może prowadzić do tworzenia się ropni oraz martwicy skóry i tkanek miękkich, a także maskują objawy i opóźniają leczenie.
Teoria ta ma swoje źródło w badaniu kohortowym przeprowadzonym w latach 1993-1995, w którym przeanalizowano 14 przypadków martwiczego zapalenia powięzi związanego z paciorkowcami typu A. Pięcioro pacjentów w tej grupie otrzymywało ibuprofen w przebiegu ospy wietrznej. Kolejne badania, w tym kohortowe z lat 1994-2005 (ponad 140 tysięcy przypadków ospy u dzieci pod kątem powikłań skórnych i podawanych leków), potwierdziły tę hipotezę. Wyniki tych badań są powodem, dla którego aktualnie rekomenduje się unikanie stosowania ibuprofenu w czasie ospy.
Takie też jest stanowisko autorów polskich wytycznych „GORĄCZKA u dzieci - Rekomendacje postępowania w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej - KOMPAS GORĄCZKA” oraz ekspertów American Academy of Pediatric. Autorzy artykułu poglądowego z 2023 roku również uważają, że należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania NLPZ w populacji pediatrycznej pod kątem jego stosowania w przebiegu ospy.
W literaturze opisano przypadki powikłań skórnych u dzieci, którym podawano ibuprofen w przebiegu ospy. Jednym z nich jest obraz nadkażonych bakteryjnie zmian na ciele 21-miesięcznego dziecka, któremu w czasie ospy podawano ibuprofen.
Ospa wietrzna u dzieci
Kontrowersje i mechanizmy działania NLPZ
Eksperci na świecie nie są w pełni zgodni co do analizowanej teorii. Według autorów badania kliniczno-kontrolnego opublikowanego w „Pediatrics” w 2001 roku, prawdopodobnie związek pomiędzy stosowaniem ibuprofenu a zwiększonym ryzykiem powstania nadkażeń bakteryjnych zmian skórnych nie ma charakteru przyczynowo-skutkowego. Jednak pomimo dowodów niskiej jakości, rekomendacje są jednoznaczne - lekiem pierwszego wyboru w postepowaniu w gorączce w przebiegu ospy wietrznej powinien być paracetamol.
W badaniach in vitro wykazano, że ibuprofen zmniejsza aktywność neutrofili, co z kolei wpływa na obronę przed drobnoustrojami. Może to sugerować, że NLPZ odgrywają rolę nie tylko w patogenezie martwiczego zapalenia powięzi w przebiegu zakażenia wirusem ospy, ale również w ogólnym pogorszeniu przebiegu chorób infekcyjnych. Innym mechanizmem, mogącym przyczyniać się do supresji układu odpornościowego i tym samym do rozwoju martwiczych zakażeń tkanek miękkich, może być hamowanie syntezy prostaglandyn oraz wzrost syntezy prozapalnej cytokiny TNF-α, który jest indukowany ibuprofenem.
Inne opcje leczenia gorączki
Na chwile obecną nie dysponujemy badaniami, które pozwoliłyby odpowiedzieć na pytanie, czy u chorych na ospę wietrzną metamizol jest bezpieczniejszą i skuteczniejszą alternatywą dla ibuprofenu. Aktualnie obowiązujące wytyczne dotyczące postępowania w gorączce u dzieci uwzględniają na pierwszym miejscu paracetamol i ibuprofen, stąd sugestia, aby metamizol zastosować dopiero w trzeciej kolejności. Lek można podawać maksymalnie 4 razy na dobę, czyli co 6 godzin.
Powikłania ospy wietrznej i grupy ryzyka
Najczęstsze powikłania
W większości przypadków ospa wietrzna ma łagodny przebieg. Jednak infekcje skóry i tkanek miękkich o różnym stopniu nasilenia są jednym z częstszych powikłań ospy wietrznej, zwłaszcza wtórne zakażenie bakteryjne skóry (w większości spowodowane przez paciorkowce grupy A), zwykle w wyniku nieprawidłowej pielęgnacji wykwitów pęcherzykowych. Nadkażenie bakteryjne należy podejrzewać u dzieci, u których nastąpił nawrót gorączki i pojawiły się zmiany skórne w postaci zaczerwienienia czy ropni.
W nielicznych przypadkach obserwuje się ciężkie powikłania, do których należą m.in.: zapalenie płuc, infekcje ośrodkowego układu nerwowego oraz ciężkie wtórne nadkażenia bakteryjne wywoływane przede wszystkim przez paciorkowce grupy A.
Podobnie jak w przypadku innych chorób zakaźnych, osoby chorujące na ospę wietrzną powinny być obserwowane w kierunku niepokojących objawów, mogących świadczyć o wystąpieniu powikłań. W przypadku utrzymującej się wysokiej gorączki, wyjątkowo uciążliwych objawów lub pojawienia się niepokojących symptomów, należy się zgłosić do lekarza. Lekarz decyduje o konieczności zastosowania leku przeciwwirusowego (acyklowir, rzadziej walacyklowir i famcyklowir) oraz o ewentualnej hospitalizacji pacjenta.
Przebieg choroby u dzieci, dorosłych i grup ryzyka
Ospa wietrzna przeważnie występuje u dzieci. Najlepsze rokowanie co do przebiegu choroby obserwuje się u ogólnie zdrowych dzieci w wieku 1-14 lat - w tej grupie ospa wietrzna zwykle daje łagodne objawy i wymaga jedynie leczenia objawowego. Zwykle nie wymaga się hospitalizacji dzieci z ospą, można ją bowiem wyleczyć w warunkach domowych.
Ospa wietrzna ma znacznie cięższy przebieg u dorosłych (i młodzieży powyżej 12. roku życia), co może się manifestować dłużej utrzymującą się gorączką. Zachorowanie na ospę wietrzną w wieku dorosłym wiąże się z większą niż w grupie dzieci śmiertelnością (około 31/100000 zachorowań) i częstszą koniecznością hospitalizacji chorych (zwykle z powodu zapalenia płuc).
Ospa wietrzna jest również niebezpieczna dla pacjentów z grupy ryzyka jej ciężkiego przebiegu, zwłaszcza z zaburzeniami odporności, u niemowląt oraz kobiet w ciąży. Noworodki, których matki rozwinęły objawy ospy wietrznej w okresie okołoporodowym, mogą ulec zakażeniu przez łożysko, w trakcie porodu lub po porodzie, w wyniku bezpośredniego kontaktu ze zmianami skórnymi matki. W artykule opisano przypadek potwierdzonej ospy wietrznej u noworodka po kontakcie z matką, u której wystąpiła osutka skórna po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej po porodzie.
Leki przeciwwirusowe stosuje się u osób z ciężkim przebiegiem ospy wietrznej lub ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań, m.in. u noworodków, pacjentów z zaburzeniami odporności, przewlekłymi chorobami płuc lub skóry.
Zapobieganie ospie wietrznej: Szczepienia i profilaktyka
Szczepienia ochronne
Wysoką skuteczność w zapobieganiu wystąpienia ospy wietrznej i jej powikłań ma szczepionka przeciwko ospie wietrznej, którą można podawać już od ukończonego 9. miesiąca życia, w dwóch dawkach. W Polsce szczepienia przeciwko ospie wietrznej są obowiązkowe i dotyczą dzieci do 12. roku życia. Szczepienia zalecane skierowane są dla dorosłych znajdujących się w grupie ryzyka.
Schemat szczepienia u dorosłych obejmuje podanie 2 dawek szczepionki w odstępie 6-8 tygodni. Należy uwzględnić wszystkie przeciwwskazania dotyczące podawania „żywych” szczepionek. Ponadto przez 3 miesiące po szczepieniu kobiety nie powinny planować ciąży. Zgodnie z ChPL szczepionek przeciwko ospie wietrznej, przez 6 tygodni po szczepieniu należy unikać pochodnych kwasu salicylowego z uwagi na występowanie zespołu Reye'a po zastosowaniu pochodnych kwasu salicylowego podczas naturalnego zakażenia VZV.
Zasady profilaktyki
Nie ma metody zapewniającej 100% skuteczność w zapobieganiu ospie wietrznej u osób, które nie chorowały na nią w przeszłości. Z całą pewnością należy unikać kontaktu z osobami chorymi oraz z przedmiotami, które mogą być zanieczyszczone ich wydzielinami z dróg oddechowych.
Mając na uwadze wysoką zakaźność ospy wietrznej, osoby chorujące na ospę powinny rozważyć konsultację online. To rozwiązanie jest nie tylko bardziej komfortowe (wizyta odbywa się zdalnie, za pośrednictwem połączenia telefonicznego, wideo lub komunikatorów internetowych), ale i bezpieczniejsze niż wizyta w gabinecie w przychodni, minimalizując ryzyko transmisji wirusa.