Ospa wietrzna, potocznie nazywana również wiatrówką, jest wysoce zakaźną chorobą wirusową, wywołaną przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (Varicella-zoster virus - VZV) z rodziny Herpes. Jest to powszechna infekcja, szczególnie wśród dzieci, charakteryzująca się występowaniem swędzących krostek, które z czasem przekształcają się w małe pęcherzyki wypełnione płynem.
Wirus VZV jest identyczny z wirusem półpaśca. Po przechorowaniu ospy wietrznej wirus pozostaje do końca życia w stanie utajenia w zwojach nerwowych i pod wpływem nieswoistych bodźców, zwykle osłabienia odporności, może się uaktywnić, wywołując półpasiec.
Drogi zakażenia i okres inkubacji
Źródłem zakażenia jest chory człowiek. Choroba jest niezwykle zaraźliwa. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową oraz z ruchem powietrza na odległość do kilkudziesięciu metrów, stąd nazwa ospa wietrzna lub wiatrówka. Zakaźna jest także treść pęcherzyków ospowych. Wirus przenosi się również przez bezpośredni kontakt z wydzielinami chorego (np. śliną) lub zakażonym przedmiotem, a rzadziej przez łożysko lub drogą okołoporodową.
Człowiek chory zakaża osoby z otoczenia 1-2 dni przed pojawieniem się charakterystycznej wysypki i przestaje zakażać dopiero wówczas, gdy wszystkie pęcherzyki przyschną, a strupki odpadną, co trwa około tygodnia (około 6-7 dni). Okres wylęgania, czyli czas, jaki upływa od chwili wtargnięcia wirusa do organizmu do wystąpienia pierwszych objawów choroby, waha się od 10 do 21 dni, średnio 14 dni (może ulec wydłużeniu do 28 dni u osób ze zmniejszoną odpornością).
Epidemiologia ospy wietrznej
Ospa wietrzna jest najczęstszą chorobą zakaźną wieku dziecięcego. Szacuje się, że zakażonych jest nawet do 95% populacji. W Polsce każdego roku notuje się około 200 tys. zachorowań. Typowo ospa wietrzna występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym (od 5. do 9. roku życia), co ma związek z przebywaniem w dużych skupiskach dzieci. Więcej przypadków odnotowuje się zimą i wiosną. Statystycznie, im wcześniej dziecko zaczyna uczęszczać do placówki edukacyjnej, tym wcześniej przejdzie ospę. Ryzyko transmisji wirusa wśród domowników osoby chorej wynosi 90%, natomiast w środowisku szkolnym - 30%.
Objawy ospy wietrznej
Okres prodromalny (zwiastunowy)
Ospa wietrzna rozpoczyna się zazwyczaj od objawów zwiastunowych, tzw. okresu prodromalnego, który trwa na ogół 24-36 godzin, czasem 2-3 dni. W tym czasie mogą pojawić się różne symptomy, które w większości są niespecyficzne i przypominają przeziębienie lub grypę:
- gorączka (u dzieci rzadko przekraczająca 38,5 °C, u dorosłych często wysoka, 39-40 °C)
- ból głowy
- złe samopoczucie, zmęczenie, osłabienie
- bóle mięśni
- ból gardła, katar, kaszel
- utrata apetytu
- mdłości
Objawy grypopodobne występują częściej u dorosłych niż u dzieci.
Wysypka ospowa
Po okresie zwiastunowym, zwykle w 2. dobie gorączki, choroba przechodzi w okres osutkowy. Typowym pierwszym objawem ospy wietrznej jest wysypka. Zmiany na skórze pojawiają się nagle, w kilku rzutach, z towarzyszącym wzrostem temperatury ciała. Wysypka jest rozsiana na całym ciele i towarzyszy jej nasilony świąd skóry. Drapanie może powodować nadkażanie wykwitów i powstawanie blizn.
Ewolucja wykwitów skórnych
Wysypka charakteryzuje się polimorfizmem, co oznacza, że jednocześnie na skórze można zaobserwować wykwity w różnym stadium zaawansowania. Czasami określa się to objawem „gwiaździstego nieba”. Przemiana wykwitów trwa zwykle do 7 dni:
- Plamki: Początkowo mają charakter małych, wypukłych, czerwonych plamek (u osób o ciemniejszej karnacji mogą być mniej czerwone). Zajmują najpierw grzbiet, piersi, brzuch, owłosioną skórę głowy, a następnie rozszerzają się na klatkę piersiową lub twarz. Zazwyczaj zaoszczędzone są dłonie i stopy.
- Grudki: Plamki przekształcają się w grudki.
- Pęcherzyki: Grudki zmieniają się w pęcherzyki wypełnione surowiczą treścią, wyglądające na jasne, symetryczne i prawie przezroczyste. Zawartość pęcherzyków jest wysoce zakaźna. Mogą pojawić się również w jamie ustnej (tzw. enanthema), na powiekach, okolicach narządów płciowych, a rzadko na błonie śluzowej jamy ustnej, narządach płciowych czy spojówce oka. Wysypka w jamie ustnej jest bardzo bolesna i może powodować problemy ze spożywaniem pokarmu.
- Strupki: Pęcherzyki stopniowo pokrywają się włóknikiem i w ciągu 7-8 dni przysychają, tworząc twarde strupki.
Rycina przedstawiająca pęcherzyki ospy wietrznej (fot. Public Health Image Library) jest przykładem charakterystycznych zmian. Dopóki wszystkie pęcherze nie znikną, pacjent może nadal zarażać.
Przebieg ospy wietrznej w zależności od wieku
Ospa wietrzna u dzieci
Ospa wietrzna u dzieci ma zazwyczaj łagodny przebieg, w przeciwieństwie do dorosłych. Najczęściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i trwa około 2 tygodnie. U dzieci do 12. roku życia ospa ma najczęściej łagodny przebieg. Nie dotyczy to jednak noworodków, dzieci z niedoborami odporności, a także dzieci z chorobami skóry, przede wszystkim z atopowym zapaleniem skóry. U nich przebieg ospy może być znacznie cięższy i obarczony ryzykiem licznych powikłań. Dla dzieci dużym problemem jest swędzenie, a mimowolne drapanie skóry może prowadzić do nadkażeń bakteryjnych, które stanowią najczęstsze powikłanie.
Ospa wietrzna u dzieci
Ospa wietrzna u dorosłych
Ostatnio obserwuje się zwiększenie liczby zachorowań wśród młodzieży i osób dorosłych, u których przebieg zakażenia jest cięższy i większy jest odsetek powikłań. Ospa u dorosłych zazwyczaj ma cięższy przebieg niż u dzieci, pomimo że daje podobne objawy. U osób dorosłych obserwuje się częstsze występowanie powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowych, stawów, nerek, wątroby lub mięśnia sercowego. Zmiany na skórze są zazwyczaj liczniejsze i mogą dochodzić nawet do 500.
Większość dorosłych jest uodporniona w związku z przebyciem ospy wietrznej w dzieciństwie, dlatego ospa u dorosłych występuje bardzo rzadko. Jeśli już się pojawi, może mieć cięższy przebieg. Ryzyko zachorowania na ospę jest wyższe u osób z obniżoną odpornością (AIDS, białaczka, rozsiane nowotwory, immunosupresja, sterydoterapia). W tej grupie śmiertelność może wynosić nawet 15%.
Ospa wietrzna w ciąży i u noworodków
Choroba jest niebezpieczna zarówno dla kobiety ciężarnej, jak i dla dziecka. Zachorowanie na ospę w trakcie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia lub rozwojem wrodzonej ospy u dziecka. Ospa wietrzna u kobiet w ciąży ma zazwyczaj cięższy przebieg oraz częściej prowadzi do powikłań, w szczególności do zapalenia płuc, mogącego prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej i cechującego się śmiertelnością na poziomie nawet 40%. Ryzyko wystąpienia ospy wietrznej jest wyższe u ciężarnych poniżej 20. roku życia oraz w II i III trymestrze ciąży.
Przejście ospy przed 20. tygodniem ciąży wiąże się z ryzykiem rozwoju wad wrodzonych (zespół ospy wietrznej wrodzonej) i 1-2% ryzykiem obumarcia płodu. Ospa wrodzona objawia się małą masą urodzeniową dziecka, zmianami skórnymi, neurologicznymi (małogłowie, wodogłowie, zapalenie mózgu, opóźnienie rozwoju ruchowego i umysłowego), wadami kończyn, wady gałek ocznych (małoocze, zaćma, zanik nerwów wzrokowych powodujący ślepotę, zapalenie siatkówki), bliznowate zmiany skórne. Po 20. tygodniu ciąży ospa wietrzna nie powoduje wad wrodzonych.
Niekorzystne rokowniczo jest zachorowanie w okresie okołoporodowym, czyli w ciągu kilku ostatnich dni przed i kilku dni po porodzie. Zakażenie okołoporodowe może przebiegać u noworodka w sposób rozsiany i ciężki, prowadząc nawet do śmierci dziecka w 30% przypadków. Wynika to z faktu, że matka nie zdążyła przekazać dziecku przeciwciał. W grupie ryzyka znajdują się wcześniaki. U noworodków do zarażenia może dojść również wskutek kontaktu dziecka z zakaźnymi zmianami na skórze lub śluzówkach matki bądź z krwią podczas porodu. U noworodków i osób z niedoborami odporności choroba może mieć skutek śmiertelny.
Ospa wietrzna u osób zaszczepionych
Osoby zaszczepione przeciwko ospie wietrznej mogą w dalszym ciągu zachorować, ale mają łagodniejsze objawy, z mniejszą liczbą pęcherzy lub nie mają ich wcale (lub tylko czerwone plamy). Mają również łagodną gorączkę lub nie mają jej wcale, a chorują krócej niż osoby nieszczepione. Jednak u niektórych zaszczepionych osób, które zachorują na ospę wietrzną, może wystąpić choroba podobna do osób nieszczepionych.
Powikłania ospy wietrznej
Następstwa ospy wietrznej, choć rzadkie, mogą być poważne, szczególnie u dzieci oraz osób starszych. Najczęstszym powikłaniem jest nadkażenie bakteryjne wykwitów ospowych, często prowadzące do powstawania blizn. Drapanie swędzących wykwitów może prowadzić do powstania ropni, a w niektórych przypadkach konieczne może być zastosowanie antybiotyków. Jeśli infekcje zostaną wywołane przez bakterie gronkowcowe lub paciorkowcowe, mogą prowadzić do rozwoju liszajca, róży (zakaźnej choroby skóry) lub zapalenia tkanki łącznej, a w rzadkich przypadkach do sepsy.
Rzadsze, ale bardziej groźne powikłania, to:
- zapalenie płuc (szczególnie u kobiet w ciąży i osób z osłabionym układem odpornościowym)
- zapalenie ucha środkowego
- zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia
- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- zapalenie mózgu (encefalit)
- zapalenie móżdżku (ataksja móżdżkowa)
- zapalenie stawów
- zapalenie nerek
- zapalenie wątroby
- zapalenie trzustki
- zapalenie jąder
- zapalenie oczu
- zapalenie wyrostka robaczkowego
- stany krwotoczne (krwawienia)
- odwodnienie
- zespół Reye’a (szczególnie u dzieci i nastolatków, powiązany ze stosowaniem aspiryny w leczeniu infekcji wirusowych)
Część powikłań związanych z ospą wietrzną u dzieci ma charakter stały, np. trwałe blizny. Najpoważniejsze konsekwencje obserwuje się w zakażeniu wrodzonym, które może prowadzić do ciężkiego kalectwa.
Diagnostyka ospy wietrznej
Diagnozę ospy wietrznej stawia się najczęściej na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i wywiadu, w którym pacjent podaje kontakt z osobą chorą. Zmiany skórne występujące w przebiegu ospy wietrznej są na tyle charakterystyczne, że ustalenie rozpoznania zwykle nie nastręcza trudności.
Przy podejrzeniu powikłań lub w celu potwierdzenia diagnozy lekarz może zalecić wykonanie dodatkowych badań, takich jak:
- test RT-PCR
- badania krwi (oznaczenie poziomu specyficznych przeciwciał)
- badanie kultur bakterii
- badania obrazowe (w przypadku powikłań neurologicznych lub płucnych)
Lekarz może również wykonać dodatkowe badania, aby sprawdzić, czy objawy pacjenta nie są w rzeczywistości objawami innych chorób o podobnych symptomach (np. półpasiec, inne infekcje wirusowe, reakcje na lek, rumień wielopostaciowy, świerzb, małpia ospa, liszajec, ugryzienia owadów, odra, różyczka, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej).
Leczenie ospy wietrznej
Na ospę wietrzną nie ma lekarstwa. Choroba ta zwykle ustępuje w ciągu tygodnia lub dwóch bez leczenia. Leczenie skupia się na łagodzeniu objawów, takich jak swędzenie i dyskomfort. W ostrym okresie choroby zalecane jest leżenie w łóżku i unikanie rozprzestrzeniania infekcji poprzez izolację chorego. Istotny jest stały kontakt z lekarzem i świadomość powikłań grożących choremu.
Leczenie objawowe
W ospie o łagodnym przebiegu stosuje się zwykle tylko leczenie objawowe, mające na celu obniżenie gorączki i złagodzenie świądu:
- Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe: Lekiem pierwszego wyboru jest paracetamol. Nie zaleca się podawania ibuprofenu, aspiryny lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z powodu ryzyka zespołu Reye’a.
- Leki przeciwświądowe: Leki antyhistaminowe to skuteczne środki łagodzące świąd, stosowane w przebiegu ospy. Można podać leki doustne, jak również preparaty miejscowe (np. żele lub kremy zawierające substancje chłodzące i łagodzące). Dostępne są preparaty do stosowania miejscowego działające osuszająco i przeciwświądowo, jednak mogą one sprzyjać nadkażeniom bakteryjnym, dlatego należy ich unikać.
- Kąpiele: Codzienne, krótkie, chłodne kąpiele przynoszą ulgę przy swędzeniu skóry. Do kąpieli można dodać odkażający nadmanganian potasu. Po kąpieli należy delikatnie osuszyć skórę, bez nadmiernego pocierania. Można również stosować kompresy chłodzące.
- Higiena i nawodnienie: Dbanie o odpowiednie nawodnienie organizmu, noszenie przewiewnej, bawełnianej odzieży, utrzymywanie chłodu w sypialni oraz dbanie o higienę jamy ustnej (unikanie pikantnych lub kwaśnych potraw) są kluczowe. W przypadku małych dzieci należy pamiętać o częstym myciu rąk i krótkim obcinaniu paznokci, a także noszeniu rękawiczek lub miękkich skarpet na rękach, aby zmniejszyć ryzyko drapania i nadkażeń.
Leczenie przyczynowe (przeciwwirusowe)
Leczenie przyczynowe nie jest stosowane rutynowo. Jest wskazane u chorych z powikłaniami lub z wysokim ryzykiem ich wystąpienia, a także w przypadku ciężkiego przebiegu choroby. Najczęściej w tym wskazaniu wykorzystuje się lek przeciwwirusowy - acyklowir, który uniemożliwia podziały i namnażanie się wirusa, przez co skraca i łagodzi przebieg choroby. Ważne jest, aby zastosować go jak najszybciej po pojawieniu się pierwszych objawów ospy, wówczas skuteczność tych lekarstw jest najlepsza. W wybranych przypadkach stosowana jest swoista immunoglobulina (czyli przeciwciała). Chorzy, u których wystąpią powikłania oraz osoby z zaburzeniami odporności, wymagają hospitalizacji i leczenia specjalistycznego. U osób ze sprawnym układem odporności następuje samoistne wyleczenie.
Profilaktyka ospy wietrznej
Po przechorowaniu ospy wytwarza się trwała odporność. Jednak wirus pozostaje do końca życia w stanie utajenia w zwojach nerwowych i pod wpływem nieswoistych bodźców, zwykle osłabienia odporności, może się uaktywnić, wywołując półpasiec.
Do metod profilaktyki zalicza się przede wszystkim szczepienia ochronne:
- Szczepionka przeciwko ospie wietrznej: Jest to szczepionka żywa, cechująca się dużą skutecznością. Zapewnia 90% ochronę przed zachorowaniem, a w przypadku zarażenia predysponuje do łagodnego przebiegu choroby. Schemat immunizacji obejmuje 2 dawki, które zaleca się podać po 12. miesiącu życia. W Polsce jest to szczepienie zalecane dla wszystkich, którzy jeszcze nie chorowali (szczególnie dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji oraz kobiet planujących ciążę, które nie przeszły infekcji w dzieciństwie), lecz nie obowiązkowe. Jeżeli szczepienie zostanie wykonane w ciągu 72 godzin po kontakcie z osobą chorą, może ochronić przed zachorowaniem lub złagodzić przebieg choroby. Szczepienia zmniejszają także ryzyko wystąpienia półpaśca w późniejszym życiu.
- Szczepionka przeciwko półpaścowi: Od niedawna w Polsce jest też dostępna szczepionka przeciwko półpaścowi, która jest rekomendowana dla osób po 50. roku życia i młodszych z czynnikami ryzyka.
Oprócz szczepień, w profilaktyce ospy wietrznej zaleca się unikanie kontaktu z chorymi, zwłaszcza w okresie transmisji wirusa. Chorzy na ospę powinni być separowani, aby nie rozprzestrzeniać infekcji. W placówkach zamkniętych (szpitale, domy opieki) zaleca się izolowanie chorych i separowanie osób, które się z nimi kontaktowały. Osobom z kontaktu, u których istnieje duże ryzyko powikłań oraz noworodkom matek chorych w okresie okołoporodowym, podaje się swoistą surowicę zawierającą przeciwciała ochronne.