Ospa Prawdziwa: Historia, Charakterystyka i Eradykacja

Czarna ospa, znana również jako ospa prawdziwa (łac. variola vera), to ciężka choroba zakaźna wywoływana przez wirus ospy prawdziwej (VARV) z rodziny pokswirusów (Orthopoxvirus). Była to jedna z najbardziej śmiercionośnych chorób w historii ludzkości, szacuje się, że w samym XX wieku spowodowała śmierć ponad 300 milionów ludzi.

Wirus ospy prawdziwej przenosi się wyłącznie między ludźmi (brak rezerwuaru zwierzęcego), co ostatecznie umożliwiło całkowite zwalczenie choroby. Dzięki globalnej kampanii szczepień Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1980 roku ogłosiła eradykację (wykorzenienie) czarnej ospy. Oznacza to, że obecnie nie występują już naturalne zakażenia tym wirusem - jest to jedyna choroba zakaźna człowieka, którą udało się wyeliminować na całym świecie.

Etiologia i Drogi Zakażenia

Ospa prawdziwa wywoływana jest przez wirusa ospy prawdziwej (VARV). Jego jedynym rezerwuarem jest człowiek, który zakaża od momentu pojawienia się u niego gorączki. Wirus variola przenosi się przede wszystkim drogą kropelkową, tj. poprzez bliski kontakt z osobą chorą i wdychanie aerozolu wydzielin z dróg oddechowych. Do zakażenia mogło dochodzić również poprzez kontakt bezpośredni z chorym (np. dotykanie zmian skórnych) lub kontakt pośredni - przez skażone przedmioty, takie jak pościel, ubrania czy naczynia używane przez zakażonego. Nie stwierdzono nosicielstwa bezobjawowego - osoba zakażona zawsze po pewnym czasie rozwijała objawy.

Okres zakaźności i wylęgania

Chory na czarną ospę stawał się zakaźny dopiero w momencie pojawienia się pierwszych zmian skórnych (wysypki) i pozostawał niebezpieczny dla otoczenia aż do odpadnięcia ostatnich strupów. Okres zakaźności wynosił zwykle około 3 tygodni - aż do pełnego wygojenia się zmian. Największe ryzyko przeniesienia wirusa występowało w pierwszym tygodniu od pojawienia się wysypki, gdy w zmianach skórnych i śluzówkowych obecne są aktywne cząstki wirusa w dużej ilości. Wraz z zasychaniem krost i tworzeniem strupów zakaźność stopniowo malała. W przeciwieństwie do ospy wietrznej, osoba chora na ospę prawdziwą nie zarażała przed wystąpieniem objawów - okres utajenia przebiegał bez rozsiewania wirusa.

Inkubacja, czyli czas od zakażenia do wystąpienia objawów, wynosiła zwykle około 12-14 dni, z możliwym zakresem od 7 do 17 dni, choć okres wylęgania mógł trwać do 19 dni. W tym czasie wirus namnażał się w węzłach chłonnych, a następnie drogą krwi docierał do narządów wewnętrznych (śledziony, szpiku) i skóry.

Występowanie i sezonowość

Przed erą szczepień ospa prawdziwa występowała na całym świecie, powodując liczne epidemie. Najwięcej przypadków notowano w miesiącach zimowych i wczesną wiosną, czemu sprzyjało przebywanie ludzi w skupiskach w pomieszczeniach. Choroba szerzyła się szybko w społecznościach, w których pojawił się chory, stąd regularnie wybuchały epidemie. Dzięki masowym szczepieniom i ścisłej izolacji chorych udało się stopniowo ograniczać ogniska zapalne aż do całkowitego przerwania łańcucha transmisji w latach 70. XX wieku.

Objawy i Przebieg Kliniczny Ospy Prawdziwej

Pierwsze objawy czarnej ospy pojawiają się nagle po bezobjawowym okresie wylęgania. Początkowa faza, zwana prodromalną, przypomina ciężką infekcję grypopodobną i trwa 2-4 dni. Do głównych symptomów należą:

• Wysoka gorączka (często >39°C, sięgająca 38,8-40°C), dreszcze.
• Silne bóle głowy i karku, bóle pleców i mięśni.
• Znaczne osłabienie, skrajne zmęczenie, uczucie rozbicia.
• Często nudności, wymioty lub ból brzucha.
• Brak apetytu i ogólne złe samopoczucie.

W fazie prodromalnej chorzy są już ciężko chorzy - mają wysoką gorączkę i mogą być splątani. Po około 2-3 dniach tych objawów pojawia się najbardziej charakterystyczny znak czarnej ospy: osutka (wysypka) grudkowo-pęcherzykowa na skórze i błonach śluzowych.

Charakterystyka i rozmieszczenie wysypki

Początkowo na skórze widoczne są czerwone plamki (makuły), które szybko przekształcają się w grudki (grudki papularne) o średnicy 2-3 mm. W ciągu 1-2 dni grudki wypełniają się przejrzystym płynem, stając się pęcherzykami, a następnie mętną treścią ropną - wtedy nazywamy je krostami. Krosty ospowe są twarde, napięte i osadzone głęboko w skórze, bardzo bolesne przy dotyku. Często mają charakterystyczne wgłębienie w centrum przypominające pępek, co jest jedną z głównych cech rozpoznawczych ospy prawdziwej.

Po około 8-10 dniach od pojawienia się wysypki krosty zaczynają zasychać i tworzą strupy, które następnie odpadają w ciągu kolejnych 1-2 tygodni. Po odpadnięciu strupów pozostają charakterystyczne wgłębione blizny (dziobowate blizny), szczególnie widoczne na twarzy. Ubytek tkanki spowodowany głębokim uszkodzeniem skóry odróżnia blizny po czarnej ospie od zmian po ospie wietrznej.

W odróżnieniu od ospy wietrznej, zmiany skórne w czarnej ospie mają rozkład odśrodkowy - najgęstsze są na twarzy oraz kończynach (ramiona, przedramiona, dłonie, podudzia i stopy), a mniej na tułowiu. Bardzo często wykwity pojawiają się też na dłoniach i stopach oraz na błonach śluzowych jamy ustnej, gardła i nosa (powodując owrzodzenia). W obrębie danego obszaru ciała wszystkie zmiany są na tym samym etapie rozwoju - to znaczy, że w danej okolicy ciała jednocześnie widoczne są wyłącznie plamki i grudki, lub wyłącznie pęcherzyki, lub wyłącznie krosty. Ta synchronizacja wysypki to ważna cecha diagnostyczna.

Ciężkość przebiegu i powikłania

Ospa prawdziwa była chorobą o bardzo ciężkim przebiegu. Gorączka utrzymuje się często przez cały okres wysypki (spada dopiero po wytworzeniu strupów). Chory cierpi z powodu bólu, odwodnienia, może dojść do powikłań takich jak zakażenia bakteryjne zmian skórnych, zapalenie płuc, a nawet zapalenie mózgu. Śmiertelność wynosiła średnio około 30% w klasycznej postaci choroby u osób niezaszczepionych. Najczęstszą bezpośrednią przyczyną śmierci była toksemia (ogólne zatrucie organizmu toksynami wirusa) i powikłania septyczne wskutek nadkażenia zmian skórnych.

U osób, które przeżyły, oprócz blizn na skórze nierzadko stwierdzano powikłania takie jak utrata wzroku (blizny na rogówce po zmianach na spojówkach) czy trwałe osłabienie. Zmiany oczne występowały u 10-20% chorych i mogły prowadzić do trwałego uszkodzenia wzroku lub ślepoty. U 2-5% dzieci mogło rozwinąć się zapalenie kości i szpiku kostnego (zapalenie kości ospowe), wynikające z bezpośredniego ataku wirusowego na tkanki kostne. Przechorowanie ospy prawdziwej dawało odporność na całe życie - osoba, która raz zwalczyła zakażenie, nie chorowała powtórnie.

Szczególne postacie kliniczne

Wyróżniano dwie odmiany wirusa: variola major (postać "wielka" ospy) oraz variola minor (alastrim). Odmiana variola major powodowała klasyczną czarną ospę o wysokiej śmiertelności sięgającej około 30% u osób nieuodpornionych, natomiast variola minor wywoływała łagodniejszą postać choroby o śmiertelności poniżej 1%.

U około 2-5% chorych na ospę prawdziwą rozwijały się nietypowe, piorunujące formy choroby:

• Ospa krwotoczna (czarna ospa w wąskim znaczeniu) - cechowała się występowaniem podskórnych wylewów krwi w obrębie zmian skórnych i na błonach śluzowych. Pojawiały się sinoczarne wybroczyny, stąd nazwa "czarna ospa". Ta postać występowała zwykle bardzo szybko (jeszcze przed pojawieniem typowych pęcherzyków) i niemal zawsze kończyła się zgonem pacjenta w ciągu kilku dni. Była częstsza u kobiet ciężarnych i prowadziła do krwawień skórnych, wewnętrznych oraz niewydolności narządowej.
• Ospa złośliwa (postać płaska) - charakteryzowała się brakiem tworzenia typowych wyraźnych krost. Zamiast tego na skórze pojawiała się rozlana, ciągła wysypka (stąd nazwa "postać płaska"), która nie ulegała prawidłowemu ropieniu. Ta forma również przebiegała śmiertelnie - chory często umierał zanim strupy zdążyły się uformować.
• Postać zmodyfikowana - występowała u osób wcześniej zaszczepionych i charakteryzowała się łagodniejszym przebiegiem z mniej nasiloną wysypką i krótszym czasem trwania choroby.

Ospa Prawdziwa a Ospa Wietrzna: Kluczowe Różnice

Ospa prawdziwa i ospa wietrzna, pomimo podobnej nazwy, to dwie zupełnie odmienne jednostki chorobowe wywoływane przez różne wirusy.

• Czynnik etiologiczny: Przyczyną ospy prawdziwej jest wirus ospy prawdziwej (VARV) z rodzaju Orthopoxvirus. Ospa wietrzna natomiast rozwija się w wyniku zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus - VZV), który należy do rodziny Herpesviridae.
• Przebieg i śmiertelność: Ospa wietrzna występuje powszechnie (szczególnie u dzieci) i w większości przypadków przebiega łagodnie, nie stanowiąc śmiertelnego zagrożenia. Ospa prawdziwa była chorobą o bardzo ciężkim przebiegu i wysokiej śmiertelności, odpowiedzialną za miliony zgonów.
• Charakterystyka wysypki:
  • W ospie prawdziwej wszystkie zmiany skórne na danej części ciała znajdują się w tym samym stadium rozwoju (np. wyłącznie pęcherzyki, wyłącznie krosty) - to tzw. synchronizacja wysypki. Zmiany są głęboko osadzone, twarde, często z wgłębieniem przypominającym pępek. Wysypka ma rozkład odśrodkowy, najgęstszy na twarzy i kończynach, a mniej na tułowiu. Po odpadnięciu strupów pozostają głębokie, szpecące blizny.
  • W ospie wietrznej wysypka pojawia się rzutami, co oznacza, że na ciele chorego widzimy w tym samym czasie różne stadia zmian skórnych (plamki, grudki, pęcherzyki, strupki - tzw. "obraz rozgwieżdżonego nieba"). Wysypka jest bardziej zagęszczona na tułowiu, rzadko obejmuje dłonie/stopy. Blizny po ospie wietrznej nie występują typowo, chyba że dojdzie do nadkażenia bakteryjnego.
• Okres zakaźności: W przypadku ospy prawdziwej chory stawał się zakaźny dopiero w momencie pojawienia się wysypki. W ospie wietrznej okres zakaźności przypada na 1-2 doby przed wystąpieniem zmian skórnych i trwa aż do przeschnięcia pęcherzyków.

Diagnostyka Ospy Prawdziwej

Obecnie lekarze praktycznie nie spotykają się z przypadkami czarnej ospy - minęło ponad 40 lat od ostatniego naturalnego zachorowania. Niemniej każde podejrzenie ospy prawdziwej jest traktowane jako stan alarmowy o znaczeniu światowym. W razie pojawienia się pacjenta z objawami sugerującymi ospę (ostra gorączka i uogólniona wysypka pęcherzykowo-krostkowa) należy natychmiast powiadomić służby sanitarne i zabezpieczyć chorego.

Rozpoznanie kliniczne

W diagnostyce wstępnej kluczowy jest obraz kliniczny i wywiad epidemiologiczny. Lekarz ocenia charakter wysypki (rozmieszczenie zmian, jednorodność stadium wykwitów), ciężkość objawów ogólnych oraz pyta o ewentualne narażenie (np. podróże, kontakt z materiałem biologicznym w laboratorium). Ponieważ wiele chorób może naśladować początkowo ospę (np. ciężka ospa wietrzna, półpasiec rozsiany, reakcje polekowe, mpox - dawniej nazywana "małpią ospą"), konieczne jest laboratoryjne potwierdzenie choroby.

Badania laboratoryjne

Materiał do badań diagnostycznych stanowi treść z pęcherzyków lub krost bądź strup z wykwitu skórnego. Próbki takiego materiału mogą być badane tylko w laboratoriach o najwyższym poziomie bezpieczeństwa biologicznego (BSL-4) przez odpowiednio zabezpieczony personel. Do potwierdzenia zakażenia wirusem ospy prawdziwej wykorzystuje się następujące metody:

• Badanie pod mikroskopem elektronowym - pozwala bezpośrednio zobaczyć cząstki wirusa w materiale klinicznym. Wirus variola ma charakterystyczny kształt "cegiełki" i stosunkowo duże rozmiary (~300 nm), dzięki czemu może być wykryty w preparacie elektronomikroskopowym. Sama obecność wirionów pokswirusa nie rozstrzyga jednak, czy jest to variola czy np. pokrewny wirus (np. wirus krowianki), dlatego metoda ta służy raczej szybkiemu wstępnemu potwierdzeniu obecności orthopoxvirusa.
• Test PCR - obecnie to podstawowe badanie potwierdzające ospę prawdziwą. PCR (łańcuchowa reakcja polimerazy) wykrywa unikalne fragmenty DNA wirusa variola w próbkach od pacjenta. Jest to metoda bardzo czuła i szybka - wynik można uzyskać w ciągu kilku godzin. CDC opracowało specjalne zestawy PCR zdolne rozróżnić wirusa variola od innych spokrewnionych wirusów. Według zaleceń właśnie real-time PCR jest preferowaną metodą diagnostyczną w przypadku podejrzenia ospy prawdziwej. Test PCR wykonują wyłącznie wyznaczone laboratoria referencyjne (w razie potrzeby próbki byłyby kierowane do specjalistycznych ośrodków, np. do CDC w USA).
• Hodowla wirusa - możliwe jest namnożenie wirusa z pobranego materiału na specjalnych podłożach (np. w zarodkach jaj lub hodowlach komórkowych). Dawniej była to metoda ostatecznego potwierdzenia diagnozy. Obecnie hodowle wykonuje się rzadko ze względu na ogromne ryzyko - żywy wirus może być namnażany tylko w dwóch światowych laboratoriach WHO. Hodowla pozwala następnie na dokładne testy identyfikacyjne szczepu (np. analizę DNA).
• Badania serologiczne (na przeciwciała) - w ostrym okresie choroby mają ograniczone znaczenie, gdyż przeciwciała pojawiają się dopiero po około 1-2 tygodniach trwania zakażenia. Wykrycie przeciwciał anty-variola u osoby nie szczepionej wcześniej może stanowić dowód przechorowania, ale w praktyce diagnostyki ostrej ospy te testy nie są stosowane.

Należy podkreślić, że w codziennej praktyce medycznej żadne laboratorium rutynowe nie wykonuje testów na ospę prawdziwą. W razie podejrzenia przypadek byłby traktowany jako sytuacja nadzwyczajna i kierowany do natychmiastowej weryfikacji przez wyspecjalizowane jednostki krajowe i międzynarodowe. Na potrzeby różnicowania z częstszymi chorobami, np. ospą wietrzną, wykonuje się natomiast badania na obecność wirusa ospy wietrznej (VZV) - np. test PCR lub oznaczenie swoistych przeciwciał - aby wykluczyć tę diagnozę. Jeżeli wynik takiego badania jest negatywny, a obraz kliniczny budzi poważne podejrzenie ospy prawdziwej, próbki są przesyłane do badania pod kątem wirusa variola.

Leczenie Ospy Prawdziwej

Aktualnie nie ma specyficznego, w pełni sprawdzonego leczenia przyczynowego czarnej ospy u ludzi, co wynika z faktu, że choroba została wyeliminowana, więc nie da się przeprowadzić standardowych badań klinicznych. W okresie, gdy ospa występowała, stosowano leczenie objawowe i podtrzymujące. Obejmuje ono przede wszystkim:

• Izolację chorego - pacjent musi być odizolowany w warunkach ścisłej kwarantanny, aby zapobiec szerzeniu wirusa.
• Leczenie objawów - obniżanie gorączki (leki przeciwgorączkowe), uśmierzanie bólu (leki przeciwbólowe), nawadnianie doustne lub dożylne w przypadku odwodnienia, odpoczynek w łóżku.
• Profilaktykę powikłań bakteryjnych - utrzymanie czystości skóry, aseptyczne opatrunki na zmiany skórne. W razie nadkażenia krost bakteriami podawano antybiotyki o szerokim spektrum.
• Wspomaganie oddychania - jeśli doszło do powikłań płucnych (zapalenie płuc), tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna.
• Odżywianie - wysokoenergetyczna dieta, ewentualnie żywienie dożylne, by wspomóc osłabiony organizm.

Dziś dodatkowo dysponujemy nowoczesnymi preparatami przeciwwirusowymi opracowanymi z myślą o ospie prawdziwej (na wypadek użycia wirusa jako broni biologicznej). Najważniejszy z nich to Tecovirimat (nazwa handlowa TPOXX). Jest to pierwszy lek przeciwwirusowy specyficzny wobec wirusów z rodziny Orthopox. Działając na białko potrzebne wirusowi do uwalniania się z komórki, hamuje rozsiew wirusa w organizmie. Tecovirimat został zatwierdzony do leczenia ospy prawdziwej w 2018 roku - badania na modelach zwierzęcych wykazały, że znacząco zwiększa przeżywalność zakażonych (zastosowano tzw. Animal Rule, ponieważ nie można testować skuteczności na ludziach ze względu na brak naturalnych przypadków). Lek ten podaje się doustnie lub dożylnie; w badaniach na zdrowych ochotnikach wykazano jego bezpieczeństwo i niewielkie skutki uboczne. Obecnie tecovirimat jest zgromadzony w strategicznych zapasach na wypadek zagrożenia.

Profilaktyka i Eradykacja dzięki Szczepieniom

Historia szczepień przeciwko ospie prawdziwej sięga okresu przed XVIII wiekiem, kiedy to znany był proces tzw. wariolizacji, czyli celowego zakażenia zdrowego pacjenta np. poprzez umieszczenie w przewodzie nosowym wyciągu ze strupów chorych. Niezwykle ważne wydarzenie miało miejsce w 1796 roku, kiedy to Edward Jenner (brytyjski lekarz) wynalazł szczepionkę na ospę prawdziwą. Jenner zauważył, że kobiety, które przechorowały tzw. krowiankę, nie chorowały później na czarną ospę. Jego dalsze badania polegały na podawaniu pacjentom materiału ze zmian skórnych w przebiegu krowianki, dzięki czemu budowali oni odporność i nie chorowali na ospę prawdziwą.

W szczepionce podawano żywego, wirulentnego wirusa krowianki (CPXV), który należy do tej samej grupy wirusów co wirus ospy prawdziwej, ale wywołuje łagodne objawy. Szczepionka była podawana metodą skaryfikacji, polegającą na szybkim nakłuwaniu skóry igłą lub skaryfikatorem zanurzonymi w szczepionce. Niewielką ranę zaklejano gazikiem, aby nie dopuścić do zakażenia innych części ciała. Po kilku lub kilkunastu dniach na skórze pojawiały się zmiany skórne w postaci pęcherzyków, grudek i wklęsłych, białawych krost, a także gorączka (nieprzekraczająca 39℃) oraz powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

W Polsce pierwsze szczepienia przeciwko ospie prawdziwej przeprowadzono na początku XIX wieku, a w 1919 roku wprowadzono obowiązkowe szczepienia noworodków. Ostatnia, głośna epidemia czarnej ospy w Polsce miała miejsce we Wrocławiu w 1963 roku - zachorowało wówczas 99 osób, z których 7 zmarło. Była to również ostatnia większa epidemia ospy prawdziwej w Europie.

Groźnym powikłaniem po szczepieniu było jednak zapalenie rogówki, zapalenie mózgu, a także uogólnione zakażenie wirusem krowianki. Krowianka i jej powikłania zostały w dużym stopniu wyeliminowane wraz z zaniechaniem szczepień przeciwko ospie prawdziwej i likwidacją tej choroby.

W związku z likwidacją choroby, w 1980 roku, zgodnie z zaleceniami WHO, szczepienia przeciwko ospie prawdziwej zostały całkowicie wycofane z kalendarza szczepień ochronnych. W Polsce ostatnie obowiązkowe szczepienia wykonano w 1980 roku; obecnie większość populacji nie posiada już odporności na wirusa variola.

Zagrożenie Biologiczne

Wirus variola nadal jednak istnieje w kontrolowanych warunkach laboratoryjnych - żywe próbki są przechowywane w dwóch oficjalnych ośrodkach (w USA i w Rosji) do celów badawczych. Z uwagi na możliwość wykorzystania jako broni biologicznej wirus ten pozostaje obiektem ścisłego nadzoru bezpieczeństwa biologicznego.

Ponieważ prawdopodobnie nie wszystkie kraje zastosowały się do Konwencji o zakazie prowadzenia badań, produkcji i gromadzenia zapasów broni bakteriologicznej (biologicznej) i toksycznej oraz o ich zniszczeniu z 1972 r., wciąż istnieje zagrożenie użycia wirusa ospy prawdziwej jako broni biologicznej. Jest to prawdopodobne z uwagi na jego wysoką zakaźność, łatwość szerzenia się zachorowań, wysoką śmiertelność oraz niewielkie koszty produkcji. Przez to, że od 1980 roku zaprzestano szczepień ochronnych, brakuje odporności w populacji na tę chorobę.

tags: #jak #sprawdzic #czy #chorowalo #sie #na