Ospa wietrzna, wywoływana przez wirus Varicella Zoster (VZV), jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób zakaźnych na świecie. Wirus ospy wietrznej i półpaśca to wirus DNA z rodziny Herpes, a jedynym jego rezerwuarem są ludzie. Najczęściej na ospę wietrzną chorują dzieci oraz nastolatki, ale podatny na zakażenie jest każdy, kto nie chorował na ospę wietrzną ani nie był szczepiony. Zachorowania obserwuje się głównie zimą i wczesną wiosną.
W skali globalnej, niemal wszyscy dorośli (około 98%) wykazują obecność przeciwciał świadczących o przebytej infekcji. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje roczne globalne obciążenie chorobowe na około 140 milionów przypadków, z czego 4,2 miliona to poważne powikłania wymagające hospitalizacji, a 4200 to zgony. Ospa wietrzna jest wysoce zakaźna, z wtórnymi wskaźnikami zakażenia w gospodarstwie domowym wynoszącymi od 61% do 100% u osób podatnych na infekcję. Bez szczepień niemal każdy w populacji nabywa infekcję dziką ospą wietrzną do wieku dorosłego.
W przypadku kontaktu domowego z osobą chorą na ospę wietrzną zachoruje do 90% narażonych. U większości chorych ospa wietrzna ma łagodny przebieg, a wysypka ustępuje w ciągu 1-2 tygodni.
Epidemiologia przed i po wprowadzeniu szczepień
Epidemiologia ospy wietrznej różni się znacznie między krajami o klimacie umiarkowanym a tropikalnym. W krajach o klimacie umiarkowanym, takich jak Stany Zjednoczone czy Europa, ospa wietrzna jest przede wszystkim chorobą dziecięcą, z większością przypadków występujących w okresie zimowym i wiosennym, prawdopodobnie z powodu kontaktów szkolnych. W takich krajach jest to jedna z klasycznych chorób dzieciństwa, z większością przypadków występujących u dzieci do 15. roku życia. W krajach o klimacie tropikalnym i subtropikalnym obserwuje się wyższą częstość występowania ospy wietrznej u dorosłych niż w krajach o klimacie umiarkowanym.
Sytuacja przed szczepieniami
Przed wprowadzeniem szczepienia przeciwko ospie wietrznej w 1995 roku choroba była niezwykle rozpowszechniona. W Stanach Zjednoczonych Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) szacowały roczną częstość występowania ospy wietrznej na około cztery miliony przypadków, z niemal 11 000 przyjęć do szpitala i 100 zgonów. W erze przed szczepionką większość przypadków ospy wietrznej występowała u dzieci, przy czym 50% dzieci zarażało się do 5. roku życia, a 90% do 12. Krajowe dane seroprewalencji z lat 1988-1994 wskazywały, że 95,5% dorosłych w wieku 20-29 lat, 98,9% dorosłych w wieku 30-39 lat i ponad 99,6% dorosłych starszych niż 40 lat było odpornych na ospę wietrzną. W Kanadzie w erze przed szczepionką szacowano, że około 350 000 przypadków ospy wietrznej występowało rocznie.
Wpływ szczepień
Wprowadzenie szczepienia przeciwko ospie wietrznej w programie szczepień dziecięcych w Stanach Zjednoczonych w 1996 roku doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości występowania tej choroby. Stany Zjednoczone były pierwszym krajem, który rozpoczął powszechne szczepienie dzieci przeciwko ospie wietrznej w 1995 roku. Szczepienia zmniejszyły przypadki choroby w USA o 97%, a hospitalizacje i zgony wśród osób poniżej 20. roku życia odpowiednio o 97% i 99%. Wiek szczytowej częstości występowania przesunął się z 5-9 lat do 10-14 lat, a zwiększone występowanie przełomowej ospy wietrznej wśród zaszczepionych dzieci w starszej grupie wiekowej skłoniło do włączenia drugiej dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej do standardowego harmonogramu szczepień dziecięcych w 2006 roku.
W Anglii odnotowano spadek konsultacji lekarskich z powodu ospy wietrznej, kontynuując długoterminowy spadek w społeczności. W prowincji Anhui w Chinach od 2012 do 2021 roku zgłoszono 276 115 przypadków ospy wietrznej i 4 zgony, ze średnią roczną częstością występowania 44,8 na 100 000.
Ospa wietrzna w Polsce
W Polsce rocznie rejestruje się około 150-220 tysięcy zachorowań, z czego najwięcej chorują dzieci do 10. roku życia. Szacuje się, że około 1200 chorych trafia do szpitala z powodu ciężkiego przebiegu choroby. Na przykład, w powiecie augustowskim w 2020 roku zdiagnozowano 178 zachorowań na ospę wietrzną, natomiast w roku 2019 - 341 przypadków zachorowań.
W Polsce od 2002 roku w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) zaleca się szczepienia przeciwko ospie wietrznej, natomiast jest ono obowiązkowe i refundowane w wybranych grupach ryzyka. Obowiązkowym szczepieniom przeciw ospie wietrznej podlegają dzieci i młodzież do ukończenia 19. roku życia z zaburzeniami odporności, a także osoby z ich otoczenia. Szczepienie jest również bezpłatne dla dzieci przebywających lub zakwalifikowanych do pobytu w różnych placówkach opieki zbiorowej, m.in. żłobkach i przedszkolach. U pozostałych osób szczepienie należy do szczepień zalecanych, a szczepionki są dostępne dla dorosłych i dzieci, które ukończyły 9. miesiąc życia.
Szczepionka przeciw ospie wietrznej należy do tak zwanych szczepionek żywych. Na rynku polskim obecnie dostępne są dwie szczepionki przeciwko ospie wietrznej (Varilrix, Varivax). Szczepionki przeciw ospie wietrznej są bezpieczne i dobrze tolerowane. U osób zdrowych szczepionka rzadko wywołuje niepożądane odczyny poszczepienne. Oprócz zaczerwienienia, obrzęku i/lub bólu w miejscu podania szczepionki, może wystąpić stan podgorączkowy lub gorączka. Specyficznym działaniem niepożądanym jest pojawienie się wysypki w postaci pojedynczych zmian skórnych, zwykle między 7-12 dniem po szczepieniu - ustępuje ona samoistnie i nie wymaga leczenia.
Skuteczność szczepień przeciwko ospie wietrznej
Historia szczepień: szczepionka przeciw ospie prawdziwej
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej cechuje się bardzo wysoką skutecznością. Jeżeli pod uwagę weźmiemy ochronę przed ciężkim przebiegiem zakażenia, to skuteczność podania 1 dawki lub 2 dawek jest porównywalna i wynosi ok. 98-99%. Ochrona przed rozwojem jakichkolwiek objawów ospy wietrznej jest wysoka i po podaniu 2 dawek wynosi 92% (po 1 dawce wynosi 77-86%). Szczepionka podana do 3 dni po kontakcie z osobą zakażoną jest skuteczna w około 90%.
W ramach podstawowego schematu szczepień przeciwko ospie wietrznej podaje się 2 dawki szczepionki. Pierwsza dawka może być podana po ukończeniu 9. miesiąca życia. W USA zaleca się szczepienie wszystkich zdrowych dzieci w wieku 12-15 miesięcy oraz nieszczepionych wcześniej starszych dzieci, które nie chorowały na ospę wietrzną. W drugim przedstawionym badaniu Kuter i wsp. porównali skuteczność szczepienia przeciwko ospie wietrznej, w jednej lub dwóch dawkach, w zapobieganiu zachorowaniom na ospę i półpasiec u dzieci. Wyniki tego badania są bardzo interesujące. Wskazują one, że jeżeli celem szczepienia jest zabezpieczenie dziecka przed ciężką postacią ospy wietrznej, wystarcza jednorazowe podanie szczepionki. W niektórych sytuacjach jednak celem szczepienia jest bezwzględne zapobieganie zakażeniu dzikim wirusem ospy wietrznej. Przykładem mogą być dzieci z otoczenia chorych poddawanych immunosupresji oraz personel medyczny. Skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom była największa w ciągu pierwszych 12 miesięcy po szczepieniu (97%; 95% CI: 91-99), a następnie zmniejszała się do 86% w 2. roku i 81% w 7. roku po immunizacji (śr. w latach 2-8: 84%; 95% CI: 76-89). Skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom na ospę o umiarkowanym i ciężkim przebiegu wynosiła 98% (95% CI: 93-99).
Schematy szczepień
- Dzieci do 12. roku życia: U dzieci do 12. roku życia stosuje się jedną dawkę; po 12. miesiącu życia zaleca się dwie dawki.
- Dorośli: Dorośli, którzy nie chorowali na ospę, w celu uzyskania zadowalającej ochrony powinni przyjąć 2 dawki szczepionki w odstępie co najmniej 6 tygodni.
Nasilenie objawów ospy wietrznej było istotnie mniejsze wśród dzieci szczepionych przeciwko ospie niż wśród dzieci nieszczepionych (śr. 4,5 pkt vs 7,3 pkt; p <0,001). Skuteczność szczepienia była większa u dzieci zaszczepionych po 15. miesiącu życia.
Powikłania ospy wietrznej i półpaśca
Ospa wietrzna jest chorobą nieprzewidywalną. Chociaż w większości przypadków przebiega łagodnie, to u niektórych mogą wystąpić groźne powikłania. Nawet po łagodnym przechorowaniu ospy wietrznej wirus pozostaje w organizmie w postaci utajonej do końca życia. W sprzyjających okolicznościach, np. obniżenie odporności, stres, przemęczenie, leki immunosupresyjne, może dojść do reaktywacji latentnej formy wirusa w postaci półpaśca. W USA oceniono, że śmiertelność wśród dzieci do 14. roku życia wynosi 2/100 000 zachorowań, a u dorosłych 50/100 000 zachorowań. Według danych niemieckich powikłania występują u 5,7% chorych na ospę wietrzną, a częstość hospitalizacji z tego powodu wynosi średnio 0,1 dnia na każdy przypadek ospy wietrznej.
Półpasiec
Ospa wietrzna i półpasiec są chorobami wywoływanymi przez wirusa Varicella Zoster (VZV). W zachorowaniu na półpasiec nie obserwuje się sezonowości, a 75% przypadków dotyczy osób powyżej 45. roku życia. Z badań wynika, że ryzyko zachorowania wzrasta gwałtownie po 50. roku życia. Cztery z pięciu wszystkich przypadków półpaśca na całym świecie, niezależnie od rasy, to ludzie po pięćdziesiątce. Im starsze społeczeństwo, tym więcej przypadków półpaśca. Ryzyko rozwoju półpaśca wzrasta u osób po 50. roku życia, a także pacjentów z niedoborami odporności.
Półpasiec to druga, wtórna postać zakażenia wirusem ospy wietrznej. Wirus potrafi przetrwać w komórkach układu nerwowego, zwojach przykręgosłupowych czy zwojach nerwów czaszkowych i jest tam nieśmiertelny. Nie wiąże się z jądrem komórek, czeka sobie spokojnie, aby potem się reaktywować. Drogą nerwów czuciowych, w których pierwotnie przetrwał, półpasiec wędruje w naszym ciele do skóry i objawia się jako zmiany w postaci rumienia, wysypki pęcherzykowej czy owrzodzenia. Można go wtedy łatwo rozpoznać: występuje po jednej stronie ciała w postaci zgrupowania zlewających się pęcherzyków na rumieniowym podłożu.
Półpasiec zwykle przebiega łagodniej u dzieci niż u dorosłych. Choroba zwykle zaczyna się okresem miejscowych objawów zwiastunowych po jednej stronie ciała w obrębie danego dermatomu. Do objawów tych zaliczyć można: drętwienie, świąd, mrowienie i ból o charakterze piekącym, kłującym, pulsującym, często wyzwalanym przez dotyk. Po 3-4 dniach pojawiają się zmiany skórne w postaci wysypki, która zmienia swój charakter wraz z przebiegiem choroby.
Neuralgia popółpaścowa i inne powikłania
Przewlekłym powikłaniem choroby często jest dotkliwy nerwoból, ale także obniżone czucie. U części pacjentów występuje neuralgia popółpaścowa, rozpoznawana w sytuacji, gdy ból utrzymuje się powyżej 90 dni. Występowanie tego poważnego powikłania może być nawet przyczyną samobójstw. Wśród starszych Amerykanów to piąta przyczyna śmierci samobójczej. Występowanie neuralgii zależne jest też od wieku, występuje ona aż u połowy chorych powyżej 70. roku życia.
Często występujące powikłania to niebezpieczna lokalizacja, ból ostry, ból przewlekły i neuralgia popółpaścowa. Zdarzają się też rzadkie powikłania w postaci zapalenia naczyń. Jeżeli do tego zapalenia dochodzi w ośrodkowym układzie nerwowym, to jego efektem może być udar. Udowodniono, że zakażenie wirusem półpaśca stwarza dwa razy wyższe ryzyko udarów, które z kolei w przypadku półpaśca ocznego wzrasta nawet do czterech i pół raza. Ważne jest też to, że do udaru wcale nie dochodzi bezpośrednio po chorobie, ale z opóźnieniem.
Półpasiec jest zaraźliwy. W sytuacji, kiedy dochodzi do kontaktu osoby chorej na półpasiec z osobą, która dotychczas nie chorowała na ospę wietrzną, istnieje ryzyko przeniesienia wirusa na osobę wrażliwą i rozwoju u tej osoby ospy wietrznej.
Szczepionka przeciwko półpaścowi
Od niedawna dostępna jest tak zwana szczepionka zabita przeciwko półpaścowi, która może być stosowana nawet u osób z wysokim ryzykiem wystąpienia półpaśca, czyli u osób z chorobami współistniejącymi i z zaburzoną odpornością. Badania potwierdzają, że jest ona bezpieczna i pozostawia odporność na dłuższy czas. W celu uzyskania optymalnej ochrony istnieje konieczność przyjęcia dwóch dawek szczepionki. W Polsce rekomendujemy ją wszystkim osobom po 50. roku życia i tym po skończeniu lat 18., które są obarczone dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak pacjenci z chorobami onkologicznymi, po przeszczepach narządów litych i szpiku, z wirusem HIV oraz z chorobami reumatologicznymi. Szczepionka nie nadaje się do profilaktyki ospy wietrznej.
Ospa w ciąży
Ospa w ciąży wiąże się z cięższym przebiegiem niż u innych kobiet oraz z groźnymi powikłaniami zarówno dla kobiety, jak i dla nienarodzonego dziecka. Kobiety ciężarne eksponowane lub podejrzane o ekspozycję na wirusa ospy wietrznej i półpaśca powinny mieć przeprowadzoną natychmiastową diagnostykę serologiczną, która polega na oznaczeniu poziomu przeciwciał IgG specyficznych dla wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Na podstawie poziomu tych przeciwciał można ustalić stan odporności pacjentki oraz podjąć decyzję o zastosowaniu immunoglobuliny przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster immune globulin - VZIG), która ma za zadanie złagodzenie objawów choroby i zapobieżenie powikłaniom u matki. Lek należy podać możliwie jak najwcześniej.
Ospa party: niebezpieczna praktyka
Ospa party to spotkanie organizowane przez rodziców/opiekunów, podczas którego zdrowe dzieci, które nie przechodziły jeszcze ospy wietrznej, mają kontakt z dzieckiem aktualnie zarażonym tym wirusem. W zamyśle celem takiego spotkania jest zarażenie zdrowych dzieci, aby po przejściu choroby ich układ odpornościowy wytworzył trwałą odporność. Takie nieracjonalne postępowanie naraża dziecko na poważne niebezpieczeństwo i ryzyko powikłań po przechorowaniu. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, które dzieci przechorują ospę wietrzną łagodnie, a u których dojdzie do rozwoju ciężkich powikłań. Większość tych powikłań występuje u dzieci wcześniej zdrowych, bez innych chorób przewlekłych.