Karta medycznych czynności ratunkowych (Karta MCR) to kluczowy dokument w systemie ratownictwa medycznego, zawierający szczegółowe informacje na temat udzielonej pomocy medycznej w sytuacjach nagłych i ratunkowych. Jest ona prowadzona przez personel medyczny, w tym ratowników medycznych w Zespołach Ratownictwa Medycznego (ZRM) oraz, w odpowiednim zakresie, przez członków Ochotniczych Straży Pożarnych (OSP) posiadających kwalifikacje do udzielania pierwszej pomocy lub kwalifikowanej pierwszej pomocy.
Cel i Zasady Prowadzenia Karty MCR
Głównym celem Karty MCR jest zapewnienie pełnej dokumentacji medycznej dotyczącej udzielonej pomocy w sytuacjach nagłych. Pozwala to na dokładną analizę przyczyn i skutków danego zdarzenia, a także umożliwia zapewnienie właściwej dalszej opieki medycznej pacjentowi. Dokument jest przygotowywany w dwóch egzemplarzach w trakcie czynności ratunkowych.
- Jeden egzemplarz jest wydawany pacjentowi (lub jego przedstawicielowi ustawowemu).
- Drugi egzemplarz trafia do zakładu opieki zdrowotnej w przypadku przewiezienia pacjenta do takiego zakładu.
Karta zawiera szczegółowe informacje na temat stanu zdrowia pacjenta, któremu udzielono pomocy, a także na temat zastosowanych procedur, leków, sprzętu medycznego i innych czynności mających na celu ratowanie życia i zdrowia pacjenta.
Struktura i Wypełnianie Karty MCR
W górnej części karty znajdują się tak zwane pola organizacyjne, takie jak numer karty oraz oznaczenie podmiotu, w ramach którego jest udzielane świadczenie. Dane pacjenta są standardowe (imię, nazwisko, adres, PESEL), ale pojawia się tu również dodatkowe pole „Dane przedstawiciela ustawowego”. Jest ono wypełniane w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, np. pacjent nieprzytomny. W takich sytuacjach pojawia się pytanie o konieczność wypełniania tego pola i kogo w nim wpisywać, zważywszy na pojęcie tzw. zgody domniemanej.
Pole „WYWIAD”
Pole „WYWIAD” przeznaczone jest do określenia podmiotowych elementów badania fizykalnego. Są to informacje zgłaszane przez pacjenta lub wynikające z wywiadu zebranego od osoby trzeciej (świadka zdarzenia). Przykłady wypełnienia tego pola to:
- Pacjent, lat 48, przytomny w chwili przybycia ZRM. Skarży się na dolegliwości związane z zamostkowym, silnym, gniotącym bólem w klatce piersiowej, promieniującym do lewej kończyny górnej. Zgłasza również uczucie kołatania serca, duszność, nadmierną potliwość oraz „lęk przed śmiercią”. Dolegliwości wystąpiły nagle podczas wysiłku fizycznego i nie ustąpiły do momentu przyjazdu ZRM (trwają nieprzerwanie od 40 minut). Pozycja leżąca nasila duszność, zmiana pozycji ciała nie wpływa na doznania bólowe. Pacjent nie podaje alergii, a w związku z dolegliwościami i podejrzeniem bólu stenokardialnego przyjął 15 minut przed przybyciem ZRM 1 tabletkę Aspiryny (300 mg). Do tej pory nie był leczony z powodu chorób przewlekłych i nie przyjmuje żadnych leków na stałe.
- Pacjent, lat 36, nieprzytomny w chwili przybycia ZRM. Zebranie wywiadu bezpośrednio od pacjenta nie było możliwe. Zgodnie z relacją członka rodziny (kontakt: 456-678-904), pacjent nagle upadł, uderzając głową o podłogę, po czym nastąpił napad drgawek z utratą przytomności. Pierwszy atak drgawek ustąpił po około 1 minucie, po czym nastąpiły kolejne napady trwające dłużej od pierwszego (w sumie do przyjazdu ZRM cztery następujące kolejno po sobie napady). Chory, według relacji członka rodziny, nie jest uczulony na żadne leki, jest leczony przewlekle z powodu epilepsji (przedłożono ostatni wypis ze szpitala z dnia 4 kwietnia 2012), przyjmuje na stałe Orfiril 300 w dawce 600 mg (1x dziennie). W ostatnim tygodniu nie przyjmował leków w związku z nadużywaniem alkoholu. Innych leków chory nie przyjmował i nie jest leczony z powodu innych chorób.
Pole „BADANIE”
Pole „BADANIE” dotyczy elementów przedmiotowego badania fizykalnego, czyli tych, które ustali ratownik medyczny, przeprowadzając adekwatne do stanu pacjenta badanie. Ważne jest, aby wykonać i oznaczyć wszystkie elementy badania, które są konieczne w diagnostyce stanu pacjenta. Pominięcie jakiegoś elementu może stanowić o błędzie w sztuce. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (ICD-10). Numer statystyczny składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi kropka.
Inne Ważne Pola
- Pole „ZASTOSOWANE LEKI, WYROBY MEDYCZNE” służy do określenia zastosowanej u pacjenta farmakoterapii. W rejestrach elektronicznych wpisuje się także środki pomocnicze ze względu na możliwość automatycznego uzupełnienia zużytych środków.
- Pole „ZALECENIA/ UWAGI” jest wykorzystywane zwłaszcza wtedy, gdy pacjent nie jest transportowany do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR).
Karta Indywidualna Ratownika Medycznego (KIRM) a Karta MCR
Nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2015 roku wprowadziła szereg zmian dotyczących zawodu ratownika medycznego. Świadczenia wykonywane poza Systemem zostały określone jako świadczenia zdrowotne. Ustawa nakłada również obowiązek prowadzenia dokumentacji udzielanych świadczeń za pomocą Karty Indywidualnej Ratownika Medycznego (KIRM).
KIRM jest zbliżona treścią do Karty Medycznych Czynności Ratunkowych, ale zawiera kilka istotnych zmian:
- Pole „Oświadczenie Pacjenta” zostało skopiowane z Karty Zlecenia Wyjazdu Zespołu Ratownictwa Medycznego.
- Wiele pól, takich jak „jama brzuszna”, „tony serca”, „ocena psycho-ruchowa”, „skóra” itp., jest praktycznie identycznych jak na Karcie MCR.
- Pole Revised Trauma Score zostało zastąpione pediatryczną skalą Glasgow.
- Rubryka „Czynności” została zmodyfikowana, dodając możliwość odnotowywania zmiany podstawowych parametrów pacjenta w czasie, co było postulowane przez środowisko ratowników medycznych.
Wzór Karty Indywidualnej Ratownika Medycznego wydaje się być rozsądnym kompromisem pomiędzy koniecznością dokumentowania stanu pacjenta oraz podjętych działań a ograniczoną powierzchnią kartki A4. Należałoby się zastanowić, czy kolejnym krokiem nie powinna być podobna modyfikacja Karty Medycznych Czynności Ratunkowych.
Podstawa Prawna i Przyszłość Dokumentacji Medycznej
Prowadzenie dokumentacji medycznej regulują odpowiednie przepisy. Jednym z nich jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku. Jednak systematycznie wprowadzane są zmiany, mające na celu modernizację i cyfryzację dokumentacji.
Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM)
Centrum e-Zdrowia opracowało kolejne elektroniczne dokumenty medyczne (EDM), sfinansowane ze środków z Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności (KPO). Nowe EDM staną się obowiązkowe dla zespołów ratownictwa medycznego i szpitali od 1 stycznia 2026 roku. Więcej informacji na temat wdrożenia nowych EDM znajduje się w publikacji: "Nowe dokumenty EDM obowiązkowe dla zespołów ratownictwa medycznego od 1 stycznia 2026 r. - ezdrowie.gov.pl".
Podstawa prawna dla tych zmian to:
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 lipca 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2025 poz. 930).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 lipca 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
tags: #karta #medycznych #czynnosci #ratunkowych #osp