Katastrofa lotu Swissair 111: Pożar na pokładzie w przestworzach

Nad niewielką rybacką mieściną Peggy’s Cove w Nowej Szkocji zapadł zmierzch 2 września 1998 roku. Wieczór był chłodny i rześki, z wiatrem znad Atlantyku. Mieszkańców obudził potężny łoskot, a chwilę potem nocną ciszę zakłócił hałas śmigłowców i sygnały karetek. Niemal od razu stało się jasne, co się stało: samolot MD-11 linii Swissair, realizujący rejs nr 111 z Nowego Jorku do Genewy, wpadł do Atlantyku nieopodal Peggy’s Cove.

Ratownicy na łodziach i w śmigłowcach, przyglądając się unoszącym się na wodzie drobnym szczątkom, szybko zdali sobie sprawę z beznadziejności sytuacji: nie było szans, by ktokolwiek z 229 osób na pokładzie przeżył katastrofę. Pierwsze relacje telewizyjne, które obiegły świat jeszcze tego samego wieczora, podawały też prawdopodobną przyczynę tragedii: pożar na pokładzie.

Feralny lot i jego tło

Lot Swissair 111 był szczególnie popularny wśród ważnych osobistości - polityków, dyplomatów, naukowców i biznesmenów - do tego stopnia, że często nazywano go „Wahadłowcem ONZ”. Maszyna, która uległa katastrofie, to McDonnell Douglas MD-11 o numerze rejestracyjnym HB-IWF i nazwie "Vaud", zbudowany w 1991 roku.

W drugiej połowie lat 90. narodowy szwajcarski przewoźnik Swissair borykał się z problemami finansowymi, mimo że był linią uznaną na rynku, która nie miała żadnego poważnego wypadku od 20 lat. W ramach prób zachęcenia podróżnych, Swissair jako jedna z pierwszych linii zainstalował w swoich samolotach dalekodystansowych, w tym w MD-11, nowoczesny system rozrywki pokładowej. System ten, oferujący m.in. możliwość oglądania telewizji, filmów i gier, w tym gry w kasynie online, był wówczas nowatorskim rozwiązaniem w dobie rodzącej się dopiero telefonii komórkowej.

Załogę feralnego lotu stanowili doświadczeni piloci: 49-letni kapitan Urs Zimmermann i 36-letni pierwszy oficer Stefan Löw. Oprócz 215 pasażerów i 14 członków załogi, w lukach bagażowych znajdowały się cenne przedmioty, w tym obraz Picassa, duża ilość diamentów i pieniędzy przeznaczonych dla jednego ze szwajcarskich banków.

Chronologia zdarzeń

Początkowe problemy i zgłoszenie "Pan-Pan"

• Około 15 minut po starcie, załoga miała problem z łącznością radiową, próbując bezskutecznie skontaktować się z kontrolą ruchu lotniczego (ATC) przez 13 minut, najprawdopodobniej z powodu błędnego ustawienia częstotliwości.
• Około godziny 22:10, już nad Nową Szkocją, pierwszy oficer Löw poczuł dziwny zapach w kokpicie. Kilka chwil później kapitan Zimmermann zauważył dym w pobliżu otworu wentylacyjnego. Początkowo sądzono, że to jedynie chwilowe zanieczyszczenie systemu klimatyzacji, co nie było niczym niezwykłym w samolotach pasażerskich. Stewardessa wezwana do kokpitu potwierdziła nietypowy zapach, ale nie stwierdziła dymu w kabinie pasażerskiej. Na prośbę pilotów wyłączyła klimatyzację w kokpicie, co na chwilę wyeliminowało problem.
• Około godziny 22:14 zapach i dym powróciły, tym razem znacznie intensywniej. Kapitan Zimmermann skontaktował się z kontrolą lotów i zgłosił komunikat „Pan-Pan” - sytuację awaryjną bez bezpośredniego zagrożenia życia, o jeden stopień niższą niż „Mayday”. Początkowo poprosił o pozwolenie na lądowanie w Bostonie, ale kontroler zasugerował znacznie bliższe lotnisko w Halifaxie, oddalone o zaledwie 100 kilometrów. Piloci przystali na tę propozycję.

Krytyczne decyzje i rozprzestrzenianie się ognia

Zamiast natychmiast skierować się do Halifaxu i lądować, załoga poświęciła cenne minuty na przechodzenie przez listy kontrolne, próbując zidentyfikować źródło dymu. Ponadto, samolot był zatankowany prawie pod korek, przekraczając maksymalną masę do bezpiecznego lądowania. Piloci obawiali się uszkodzenia maszyny podczas lądowania i podjęli decyzję o zrzucie paliwa, aby odciążyć samolot. Kontroler ruchu lotniczego z Moncton był zaskoczony, że pilot zgłasza zamiar zrzutu paliwa dopiero po tak długim czasie. W tym celu samolot musiał zawrócić nad pobliską Zatokę Świętej Małgorzaty.

Zgodnie z „Listą kontrolną postępowania w przypadku dymu nieznanego pochodzenia”, drugi pilot przełączył przełącznik cabin bus, odcinając zasilanie w całym samolocie poza kokpitem. To spowodowało wyłączenie wentylatorów systemu klimatyzacji, co, jak później ustalono, przyczyniło się do rozprzestrzeniania się ognia w przestrzeni podsufitowej kokpitu.

Eskalacja i utrata kontroli

• Około godziny 22:24, pożar rozszalał się na dobre. Autopilot przestał działać, a piloci musieli przejąć ręczne sterowanie maszyną. Kapitan Zimmermann chwycił gaśnicę i próbował walczyć z ogniem, który przedostawał się do kokpitu.
• O 22:26, pięć minut przed katastrofą, oba rejestratory lotu (czarne skrzynki) zatrzymały się, zniszczone przez ogień, co świadczyło o całkowitym zniszczeniu przewodów zasilających.
• Piloci nadali dramatyczny komunikat: „Mamy ogień. Autopilot nie działa, musimy pilotować ręcznie. Zaczynamy zrzucać, musimy natychmiast lądować.” Wkrótce potem, o godzinie 22:26:54, pierwszy oficer Löw nadał komunikat „Mayday, mayday. Ogłaszamy stan zagrożenia. Swissair 111”. Były to ostatnie słowa pilotów.
• Zaraz potem przestało działać radio i transponder. Samolot zniknął z ekranu kontroli lotu, stając się „samolotem-widmo”. Niesterowalna maszyna kontynuowała lot przez kolejne sześć minut.
• Ciało kapitana Zimmermana nie zostało znalezione w fotelu, co sugeruje, że opuścił je, walcząc z ogniem. Późniejsze śledztwo wykazało, że drugi pilot Löw przeżył do momentu katastrofy.
• O 22:31, z prędkością ponad 550 kilometrów na godzinę, MD-11 uderzył w powierzchnię Atlantyku, około 8 km od brzegu Peggy’s Cove, zabijając wszystkich 229 pasażerów i członków załogi. Do samego końca większość pasażerów prawdopodobnie nie wiedziała o pożarze - za pierwszą klasą nie znaleziono śladów dymu ani paniki.

Tytaniczne śledztwo i odkryte przyczyny

Kanadyjscy śledczy stanęli przed ogromnym wyzwaniem: jak pożar mógł doprowadzić do katastrofy nowoczesnego odrzutowca? W ciągu 16 miesięcy od katastrofy, z dna wydobyto 98% samolotu, rozbitego na około trzy miliony kawałków. Fragmenty wraku trafiły do hangaru, gdzie były ręcznie sortowane i pieczołowicie układane. Szczególną uwagę poświęcono tysiącom metrów przewodów elektrycznych, badając każdy element pod kątem śladów łuku elektrycznego.

Śledztwo, które trwało cztery i pół roku i kosztowało 57 milionów dolarów kanadyjskich, wykazało, że bezpośrednią przyczyną katastrofy był pożar, który rozpoczął się w przestrzeni podsufitowej kokpitu. Pożar ten był spowodowany przez łuk elektryczny powstały między przewodami instalacji zasilającej supernowoczesny system rozrywki pokładowej.

Kluczowe odkrycia śledztwa:

• Wadliwe okablowanie i przeciążenie: System rozrywki, szczególnie energożerny, został podłączony do instalacji elektrycznej MD-11 wbrew wątpliwościom producenta samolotu, McDonnell Douglas. Przeciążenie przewodów doprowadziło do powstania łuku elektrycznego.
• Łatwopalny materiał izolacyjny: Izolacja przewodów, wykonana z metalizowanego PET (politereftalanu etylenu), okazała się wysoce łatwopalna. Eksperymenty pokazały, że folia ta zapalała się momentalnie, płonąc silnym, bardzo jasnym płomieniem o wysokiej temperaturze. Gdy łuk elektryczny napotkał ten materiał, ogień szybko się rozprzestrzenił.
• Nieskuteczne bezpieczniki: Odpowiednie bezpieczniki nie zadziałały, co pozwoliło na rozwój pożaru.
• Rozprzestrzenianie się ognia: Ogień zniszczył instalację elektryczną, zasilanie autopilota i instrumentów w kokpicie. Co gorsza, odcięcie zasilania kabiny pasażerskiej, zgodnie z listą kontrolną, spowodowało podciśnienie w przestrzeni podsufitowej, co niejako „zassało” ogień z powrotem w stronę kokpitu, potęgując zniszczenia.

Krytyka procedur i wnioski z katastrofy

Śledczy przeanalizowali również decyzję pilotów o zrzucaniu paliwa zamiast natychmiastowego lądowania. Symulacje lotu wykazały, że w momencie zgłoszenia "Pan-Pan", los samolotu był już przesądzony. Aby bezpiecznie wylądować w Halifaxie, załoga potrzebowałaby co najmniej trzynastu-czternastu minut, podczas gdy kontrolę nad maszyną utraciła już jedenaście minut później. Ponadto, lądowanie bez wcześniejszego zrzutu paliwa było ryzykowne ze względu na dużą masę samolotu i specyfikę MD-11, który jako zmodyfikowana wersja DC-10, był niestabilny i wymagał wyższej prędkości przy lądowaniu.

Krytyka dotknęła również szersze procedury. Porównano katastrofę Swissair 111 z pożarem na pokładzie lotu FED-EX 1406 trzy lata wcześniej. Tam, pilot natychmiast ogłosił pełny stan zagrożenia, ignorując procedury listy kontrolnej dymu i lądując jak najszybciej, co okazało się właściwą decyzją. W przypadku Swissair 111, śledczy doszli do wniosku, że linie lotnicze i producenci od ponad 20 lat mieli ostrzeżenia o niebezpiecznym okablowaniu i procedurach postępowania w przypadku pożarów, ale zrobili bardzo niewiele, aby te ostrzeżenia uwzględnić.

W rezultacie śledztwa, Swiss International (następca Swissair) usunął nowoczesne systemy rozrywkowe ze wszystkich swoich samolotów dalekiego zasięgu, a inni przewoźnicy postąpili podobnie. Katastrofa Swissair 111 stała się tragicznym przykładem, który znacząco wpłynął na poprawę bezpieczeństwa lotów i procedur przeciwpożarowych w lotnictwie cywilnym.

Ofiary i identyfikacja

Na pokładzie MD-11 znajdowało się 229 osób, w tym 132 Amerykanów, 41 Szwajcarów (w tym 13 członków załogi), 30 Francuzów, 6 Brytyjczyków, 3 Niemców, Włochów i Kanadyjczyków, 2 Greków, 2 Libańczyków oraz po 1 osobie z Afganistanu, Indii, Iranu, Rosji, Arabii Saudyjskiej, Hiszpanii i innych krajów. Wśród ofiar były również znane osobistości, m.in. Jonathan Mann (były szef programu WHO ds. walki z AIDS) wraz z żoną Mary Lou Clements-Mann (badaczką AIDS) oraz Pierce J. Gerety Jr.

Patomorfologowie z Kanadyjskiej Królewskiej Policji Konnej (RCMP) podjęli się mozolnej pracy identyfikacji ofiar. Większość ciał zidentyfikowano w ciągu 10 tygodni od katastrofy. Tylko jedno ciało zidentyfikowano na podstawie oględzin. Około 100 ciał zidentyfikowano na podstawie badania DNA (co było najdłuższą tego typu analizą w historii Kanady), około 90 na podstawie uzębienia, a 30 na podstawie odcisków palców lub przedśmiertnych prześwietleń.

tags: #katastrofa #w #przestworzach #pozar #na #pokladzie