Krwiak nadtwardówkowy (EDH), nazywany również krwiakiem nadoponowym, to poważny stan chorobowy charakteryzujący się patologicznym nagromadzeniem krwi między kośćmi czaszki a oponą twardą, czyli zewnętrzną błoną mózgu. Jest to jeden z najpoważniejszych skutków urazu głowy i stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia, mogąc prowadzić do znacznego upośledzenia neurologicznego, a nawet śmierci, jeśli nie zostanie szybko zdiagnozowany i leczony. Krwawienia śródczaszkowe są stanami nagłymi w neurologii.
Czym Jest Krwiak Nadtwardówkowy?
Mózg człowieka jest otoczony od zewnątrz oponami, czyli specjalnymi powłokami ochronnymi. Opona twarda jest ostatnią, zewnętrzną powłoką otaczającą mózg, która przylega do kości czaszki. Krwiak nadtwardówkowy to nagromadzenie krwi, które tworzy się w przestrzeni nadtwardówkowej, czyli obszarze między oponą twardą a czaszką. Przestrzeń ta jest zazwyczaj wypełniona niewielką ilością płynu, ale gdy pęka naczynie krwionośne - często z powodu urazu - krew może szybko się gromadzić, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w mózgu. Krwiak nadtwardówkowy jest rzadkim powikłaniem urazów głowy, występującym w około 1-3% wszystkich urazów czaszki i mózgu oraz w około 10% ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych. Krwawienie mózgowe zlokalizowane między oponą twardą a kośćmi czaszki może dotyczyć osoby w każdym wieku. Jednak ze względu na dużą elastyczność naczyń i nie do końca wykształcone struktury czaszki krwiak nadtwardówkowy u dzieci nie jest często spotykany, gdyż uraz głowy rzadko prowadzi do przerwania tętnic.
Przyczyny Krwiaka Nadtwardówkowego
Krwiak nadtwardówkowy powstaje głównie w wyniku silnego urazu głowy. Uraz głowy musi być na tyle silny, aby doszło do przerwania naczyń krwionośnych, zazwyczaj dużych tętnic odżywiających oponę twardą (najczęściej tętnicy oponowej). W 75% przypadków krwiak nadtwardówkowy związany jest ze złamaniem kości czaszki. Krew z uszkodzonych tętnic wypływa szybko i gromadzi się nad oponą twardą. Krwawienie powiększa się aż do momentu, gdy uszkodzone naczynie zostanie uciśnięte lub zamknięte przez gromadzącą się krew. Ponieważ czaszka dorosłego człowieka nie może się rozszerzyć, aby zrobić miejsce dla gromadzącej się krwi, gromadząca się krew zaczyna wywierać patologiczny ucisk na mózg, co może doprowadzić do pęknięcia tętnicy oponowej i w konsekwencji do wystąpienia szeregu niebezpiecznych objawów oraz śmierci.
Chociaż krwiaki nadtwardówkowe są spowodowane głównie urazem, niektóre czynniki zakaźne lub środowiskowe mogą przyczyniać się do ryzyka krwawienia. Wybory dotyczące stylu życia, takie jak nadmierne spożycie alkoholu lub stosowanie leków przeciwzakrzepowych, mogą zwiększać ryzyko krwawienia po urazie. Nie ma natomiast konkretnych chorób genetycznych ani autoimmunologicznych bezpośrednio związanych z rozwojem krwiaków nadtwardówkowych.
Objawy Krwiaka Nadtwardówkowego
Objawy krwiaka nadtwardówkowego mogą się różnić w zależności od wielkości krwiaka i szybkości jego rozwoju. Krwiak nadtwardówkowy objawia się występowaniem tzw. przejaśnienia świadomości (okresu przerwy jasnej, łac. lucidum intervallum), które jest charakterystyczne dla tego typu krwawienia i występuje u około 30% chorych. Oznacza to, że po początkowej utracie przytomności następuje jej odzyskanie. Pacjent wraca do świadomości i przez różnie długi okres (czasem parę minut, czasem nawet do kilku godzin) może funkcjonować w miarę normalnie. Następnie świadomość zostaje ponownie utracona.
Zaraz po poważnym urazie głowy większość chorych jest nieprzytomna, a część, zwłaszcza tych z ciężkimi urazami, nigdy nie odzyskuje przytomności. W miarę powiększania się krwiaka stopniowo narasta ból głowy, zaburzenia świadomości i przytomności oraz pojawiają się różne objawy neurologiczne. Należą do nich:
- niedowład jednej połowy ciała,
- poszerzenie jednej źrenicy i brak jej reakcji na światło,
- objawy ucisku pnia mózgu,
- objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego,
- śpiączka mózgowa.
Okres utajnienia od wystąpienia krwawienia wynosi zwykle do 12 godzin, ale może trwać też do 3 dni. O tym, jak szybko wystąpią objawy, decyduje rodzaj krwawienia. Wszelkie objawy związane z utratą przytomności, a także zaburzenia poznawcze czy ruchu, wymagają pilnej konsultacji medycznej i wykonania badań obrazowych. Zbagatelizowanie wcześniej występujących symptomów krwiaka mózgu przynosi bardzo poważne konsekwencje, gdyż opóźnienie może doprowadzić do śpiączki mózgowej, co jest zagrożeniem dla życia.
Profilaktyka wstrząśnień mózgu
Diagnostyka Krwiaka Nadtwardówkowego
Diagnozę krwiaka nadtwardówkowego rozpoczyna się od dokładnej oceny klinicznej. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie badania obrazowego mózgu i kości czaszki, najczęściej tomografii komputerowej (TK) głowy, która jest podstawowym narzędziem diagnostycznym. Obraz krwiaka nadtwardówkowego w badaniu TK jest bardzo charakterystyczny - ma soczewkowaty kształt, z gładką powierzchnią wewnętrzną nad zakrętami mózgu. Przypomina osełkę wciskającą się pomiędzy mózg a kości czaszki.
Krew w tomografii komputerowej jest widoczna zaraz po pojawieniu się w przestrzeni nadtwardówkowej, dlatego wykonanie badania nawet krótko po urazie i w okresie dobrego samopoczucia chorego (w czasie tzw. przerwy jasnej) jest wystarczające do ustalenia rozpoznania. Przy krwiakach grubości większej niż 5 mm czułość tomografii komputerowej sięga 90%. Przy ustaleniu rozpoznania konieczna jest również konsultacja neurochirurgiczna.
Leczenie Krwiaka Nadtwardówkowego
Leczenie krwiaka nadtwardówkowego jest wyłącznie operacyjne. Należy je podjąć jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania, aby zapobiec ewentualnym powikłaniom, które mogą doprowadzić do śmierci pacjenta. Gwałtownie narastające lub jednoznaczne objawy kliniczne są wskazaniem do przeprowadzenia trepanacji w trybie pilnym lub pilnej kraniotomii, nawet bez wcześniejszego potwierdzania obecności krwiaka w badaniach obrazowych.
Interwencja chirurgiczna, czyli ewakuacja krwiaka, polega na usunięciu krwi zgromadzonej we wnętrzu czaszki. Można to zrobić poprzez:
- Trepanację czaszki: Operacja polega na częściowym usunięciu kości czaszki znad krwiaka, usunięciu krwiaka z powierzchni mózgu oraz znalezieniu krwawiącego naczynia i zatamowaniu krwawienia.
- Kraniotomię: Jest to operacja bardziej skomplikowana, a jednocześnie bardziej obciążająca dla pacjenta, przeprowadzana tylko przez nieliczne szpitale. Umożliwia ewakuowanie krwiaka, wyrównanie ciśnienia śródczaszkowego, kontrolowanie miejsca krwawienia i zapobiega dalszemu gromadzeniu się krwi.
- Drenaż krwiaka mózgu: Wykonywane jest nacięcie nad miejscem krwiaka, aby uzyskać do niego bezpośredni dostęp. Drenaż pozwala na odessanie zgromadzonej krwi. Operacja zazwyczaj wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym.
Małe krwiaki nadtwardówkowe, jeżeli nie dają objawów i nie są usytuowane w miejscach, gdzie mogą naciskać na ważne ośrodki mózgowia, mogą być poddawane wyłącznie uważnej kontroli, a choremu podawane są odpowiednie medykamenty, co pozwala uniknąć interwencji chirurgicznej. W takich przypadkach mały krwiak w mózgu może wchłonąć się samoistnie.
Rokowanie i Powikłania po Krwiaku Nadtwardówkowym
Rokowanie u pacjentów z krwiakiem nadtwardówkowym w dużej mierze zależy od szybkości diagnozy i leczenia. Krwiak nadtwardówkowy posiada znakomite rokowania, jeżeli terapia została odpowiednio wcześnie wdrożona. Jeśli leczenie podjęto odpowiednio wcześnie, możliwe jest całkowite wyleczenie krwiaka nadtwardówkowego bez żadnych niekorzystnych następstw. Tuż po zakończeniu kilkumiesięcznej rekonwalescencji cofają się zaburzenia neurologiczne i pacjenci odzyskują dawną sprawność.
Niestety, nawet u chorych leczonych śmiertelność w tej chorobie wynosi od 5% do 30%, natomiast u chorych nieleczonych - niemal 100%. Usunięcie krwiaka i zahamowanie krwawienia nie jest równoznaczne z całkowitym powrotem chorego do zdrowia. Występowanie trwałych powikłań jest powszechniejsze, jeżeli znacznie został opóźniony moment postawienia właściwej diagnozy. Zwlekanie z wizytą u lekarza działa na szkodę chorego. Jeżeli w wyniku uszkodzenia mózgu doszło na przykład do niedowładu jednej strony ciała, zmiany te mogą mieć charakter nieodwracalny lub powrót do sprawności może wymagać długotrwałej rehabilitacji. Pacjent, nawet po wyleczeniu, może zmagać się z utrwalonymi niedowładami poszczególnych grup mięśniowych lub zaburzeniami mowy. Wiele osób już do końca życia cierpi z powodu bóli głowy. Najgorzej rokują osoby, u których wystąpiły już zaawansowane zmiany przed wdrożeniem leczenia.
Na rokowanie w przebiegu krwiaka nadtwardówkowego wpływają również inne urazy, ponieważ często występuje on u pacjentów z urazami wielonarządowymi. Jeśli nie wystąpiły powikłania neurologiczne, to po zakończeniu leczenia krwiaka nadtwardówkowego chory nie wymaga specjalnego postępowania. W zależności od rodzaju przeprowadzonej operacji może być konieczna kontrola neurochirurgiczna celem ewentualnego uzupełnienia ubytku w kościach czaszki, ponieważ w części przypadków usunięte znad krwiaka kości czaszki nie są od razu umieszczane z powrotem na swoim miejscu.
Zapobieganie Krwiakom Nadtwardówkowym
Najlepszą profilaktyką krwiaków mózgu jest unikanie wszelkich urazów głowy. Rekomendowane jest noszenie kasków przez osoby uprawiające sporty ekstremalne lub w których występuje ryzyko upadku. Zalecane jest przestrzeganie zasad bezpieczeństwa na drodze i praktykowanie bezpiecznej jazdy samochodem. Najlepszą profilaktyką urazów głowy jest roztropne ocenianie zagrożeń wynikających z wykonywania dość ryzykownych ruchów, nawet w przypadku wykonywania czynności zgodnie z rutyną. Jednocześnie warto zawsze przestrzegać obowiązujących zasad bezpieczeństwa, tudzież BHP.
Osoby zmagające się z nadciśnieniem tętniczym czy posiadające tętniak mózgu są bardziej narażone na pęknięcie naczyń. Chociaż krwiak nadtwardówkowy jest typowo pourazowy, ogólne dbanie o układ krwionośny i regularne wizyty u lekarza oraz systematyczne wykonywanie badań pozwolą na zapobieganie patologiom naczyniowym, które mogą zwiększać ryzyko innych krwawień śródczaszkowych.
tags: #krwiak #nadtwardowkowy #pozar