Ospa wietrzna (łac. varicella), wywoływana przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV), stanowi jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób zakaźnych na świecie. Choroba ta, powszechnie uznawana za łagodną, może jednak wiązać się z groźnymi powikłaniami. Jest jedną z najbardziej zaraźliwych chorób zakaźnych, rozprzestrzeniającą się głównie drogą kropelkową, poprzez bezpośredni kontakt z chorym, a także kontakt z przedmiotami zanieczyszczonymi wydzielinami z dróg oddechowych.
Epidemiologia i statystyki ospy wietrznej w Polsce
Ospa wietrzna jest w Polsce chorobą częstą. Rocznie rejestruje się około 100 000-200 000 przypadków zachorowań, z czego większość stanowią dzieci do 10. roku życia.
Dynamika zachorowań w ostatnich latach
Zestawienia Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH Państwowego Instytutu Badawczego pokazują znaczące zmiany w liczbie przypadków ospy wietrznej w Polsce. Od 1 stycznia do 31 października tego roku zanotowano ponad 139 tys. przypadków ospy wietrznej. Dla porównania, w 2021 roku w tym samym okresie było ich 37 tys. Mniejsza liczba zachorowań w 2021 roku spowodowana była, jak podnosili eksperci, m.in. obostrzeniami związanymi z pandemią COVID-19, które skutkowały ograniczeniem kontaktów społecznych i izolacją.
Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny - PIB w Warszawie, w 2022 roku w całym kraju zarejestrowano 171 706 przypadków zachorowań na ospę wietrzną (zapadalność: 453,9 na 100 tys. mieszkańców), podczas gdy w 2021 roku było to 57 669 przypadków (zapadalność: 151,1). Od początku bieżącego roku do 15 marca stwierdzono w Polsce prawie 50 tys. zachorowań, przede wszystkim u dzieci. Jest to prawie dwa razy więcej niż w tym samym okresie 2022 roku (ponad 28 tys.). Ospa wietrzna jest obecnie trzecią, po COVID-19 i grypie, najczęściej występującą chorobą zakaźną w naszym kraju.
Prof. Leszek Szenborn, kierownik Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych USK we Wrocławiu, oraz dr Lidia Stopyra, kierująca Oddziałem Chorób Infekcyjnych i Pediatrii Szpitala Specjalistycznego im. S. Żeromskiego w Krakowie, wyjaśniają, że wzrost liczby zachorowań na choroby zakaźne jest efektem popandemicznego odbicia. Przez dwa lata reżim sanitarny i izolacja ograniczały krążenie zarazków, w tym wirusa ospy, co uniemożliwiło dzieciom nabycie naturalnej odporności. Teraz, gdy ograniczenia zostały zniesione, zakażenia powróciły, a dzieci, które nie przechorowały ospy w ciągu tych dwóch lat, są szczególnie narażone.
Kto najczęściej choruje na ospę w Polsce?
Ospa to przede wszystkim choroba wieku dziecięcego. Według szczegółowego raportu NIZP-PIH za 2021 rok, 50% zachorowań odnotowano w grupie wiekowej 0-4 lata, natomiast 40% wśród dzieci mających 5-9 lat. Hospitalizacja również dotyka głównie najmłodszych. Potwierdzają to statystyki z obecnego sezonu, w którym szpitale ponownie zapełniły się dziećmi chorymi na ospę.
W klimacie umiarkowanym, w tym w Polsce, zachorowania na ospę wietrzną najczęściej odnotowywane są późną zimą i wczesną wiosną, ze szczytem w miesiącach zimowych. Do zachorowania może dojść w każdym wieku, ale choroba najczęściej występuje u dzieci w wieku wczesnoszkolnym. Około 50-60% zakażeń stwierdza się pomiędzy 5.-9. rokiem życia, a do 90% zakażeń dochodzi przed 15. rokiem życia.
Globalna perspektywa epidemiologiczna
Ospa wietrzna charakteryzuje się globalnym zasięgiem, przy czym niemal wszyscy dorośli (około 98%) wykazują obecność przeciwciał świadczących o przebytej infekcji. Wirus ospy wietrznej ma zasięg globalny i odpowiada za około 7000 zgonów rocznie na całym świecie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje roczne globalne obciążenie chorobowe na około 140 milionów przypadków, z czego 4,2 miliona to poważne powikłania wymagające hospitalizacji, a 4200 to zgony.
Zróżnicowanie regionalne
Epidemiologia ospy wietrznej różni się znacznie między krajami o klimacie umiarkowanym a tropikalnym. W krajach o klimacie umiarkowanym, takich jak Stany Zjednoczone czy Europa, ospa wietrzna jest przede wszystkim chorobą dziecięcą, z większością przypadków występujących w okresie zimowym i wiosennym, prawdopodobnie z powodu kontaktów szkolnych. W takich krajach jest to jedna z klasycznych chorób dzieciństwa, z większością przypadków występujących u dzieci do 15. roku życia. Natomiast w krajach o klimacie tropikalnym i subtropikalnym obserwuje się wyższą częstość występowania ospy wietrznej u dorosłych niż w krajach o klimacie umiarkowanym, co prawdopodobnie wynika ze zmniejszonej zdolności inwazyjnej wirusa w takich warunkach i większej podatności dorosłych na zakażenie.
Wyzwania w nadzorze epidemiologicznym
Nadzór nad ospą wietrzną napotyka na różne wyzwania w wielu krajach. Ospa wietrzna nie jest chorobą podlegającą zgłoszeniu we wszystkich państwach, co utrudnia dokładną ocenę obciążenia chorobowego. Na przykład w Kanadzie ocena wpływu programów immunizacji przeciwko ospie wietrznej na częstość jej występowania jest trudna, ponieważ infekcje są znacznie niedoszacowane, a mniej niż 10% oczekiwanych przypadków jest zgłaszanych przez Kanadyjski System Nadzoru nad Chorobami Podlegającymi Zgłoszeniu (CNDSS) rocznie.
Przyczyny, patogeneza i objawy ospy wietrznej
Etiologia i transmisja
Ospa wietrzna jest spowodowana pierwotnym zakażeniem herpeswirusem VZV (Varicella-Zoster Virus). Człowiek jest jedynym rezerwuarem wirusa. Źródłem zakażenia jest chory człowiek na ospę wietrzną, a rzadziej chory na półpasiec. Wirus cechuje się bardzo wysoką zaraźliwością, a w kontaktach domowych transmisja wirusa na osoby podatne zachodzi u 90% przypadków. Wirus rozprzestrzenia się głównie drogą kropelkową przez wdychanie aerozoli z płynu pęcherzykowego zmian skórnych, bezpośredni kontakt z wysypką oraz prawdopodobnie przez zainfekowane wydzieliny dróg oddechowych. Do zakażenia może dojść również poprzez łożysko.
Patogeneza
Wirus poprzez śluzówki górnych dróg oddechowych lub spojówki przenika do ustroju. Początkowo namnaża się w układzie chłonnym górnych dróg oddechowych, przede wszystkim w migdałkach i tkankach limfatycznych tworzących pierścień Waldeyera. Wirus wykazuje tropizm do limfocytów T i po około 3-4 dniach replikacji wnika do krwi, wywołując krótką pierwotną wiremię. W następstwie wiremii wirus szerzy się do układu siateczkowo-śródbłonkowego, ulega w nim replikacji i po 10-21 dniach od zakażenia dochodzi do wtórnej wiremii. Do skóry wirus jest transportowany w obrębie limfocytów T, zakażając komórki śródbłonka naczyniowego kapilar skórnych, a następnie komórki wokół mieszka włosowego. Po zakażeniu pierwotnym wirus pozostaje w postaci latentnej w czuciowych (grzbietowych) zwojach nerwów rdzeniowych i czaszkowych, a jego reaktywacja może wywołać półpasiec.
Okres wylęgania i zakaźności
Okres wylęgania wirusa wynosi 10-21 dni, średnio 14 dni. Zakaźność dla otoczenia pojawia się od 24 do 48 godzin przed wystąpieniem wysypki i trwa do przyschnięcia pęcherzyków (średnio 7 dni).
Objawy kliniczne
Pojawienie się charakterystycznej wysypki jest poprzedzone objawami prodromalnymi, takimi jak złe samopoczucie, gorączka lub stan podgorączkowy, utrata apetytu, bóle głowy, brzucha i mięśni, zapalenie gardła oraz nieżyt nosa. Objawy prodromalne zwykle poprzedzają o 1-2 dni pojawienie się wysypki, częściej występują u młodzieży i dorosłych.
Głównym objawem jest występowanie charakterystycznej wysypki. Wysypka początkowo przybiera formę plamek, następnie swędzących zaczerwienionych grudek o średnicy około 5-10 mm, które po kilku godzinach przekształcają się w pęcherzyki wypełnione płynem surowiczym. Następnie powstają krostki, które po kilku dniach zasychają w strupy. Zmiany występują przede wszystkim w obrębie twarzy i tułowia, a w mniejszym stopniu na kończynach. Charakterystyczny jest wielopostaciowy (polimorficzny) charakter zmian, związany z występowaniem ich w różnych etapach ewolucji, co określane jest mianem „obrazu gwieździstego nieba”. Po zejściu wykwitów pozostają przemijające małe blizny i przebarwienia; trwałe blizny pozostają w przypadku nadkażenia. Wykwitom może towarzyszyć wysoka gorączka trwająca zwykle do 4 dni, świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie gardła.
Ospa wietrzna występuje zwykle u dzieci i najczęściej przebiega łagodnie. Choroba przebiega ciężej, wiążąc się z wyższym ryzykiem powikłań u niemowląt, dorosłych i osób z zaburzoną odpornością w porównaniu do zdrowych dzieci. Około 98% dorosłych osób jest seropozytywna, a szacuje się, że poniżej 5% dorosłych jest podatnych na zakażenie. Odporność po zakażeniu występuje na całe życie.
Jak ospa wietrzna przekształca się w półpasiec?
Powikłania po ospie wietrznej
Mimo że ospa wietrzna jest powszechnie uznawana za chorobę łagodną, u 2-6% chorych mogą wystąpić groźne powikłania, a konsekwencje niektórych z nich mogą być tragiczne w skutkach. Ryzyko pojawienia się powikłań zwiększa się wraz z wiekiem. Lekarze podkreślają, że powikłania po ospie nie są rzadkie i mogą dotyczyć nawet kilku, kilkunastu procent chorujących dzieci.
Najczęstsze powikłania
Do najczęstszych powikłań należą:
- Wtórne bakteryjne zakażenia skóry: Są to najczęstsze powikłania ospy wietrznej, prowadzące do powstania szpecących blizn. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes. Zakażenia mogą przybierać postać liszajca, ropni, ropowicy, zapalenia tkanki łącznej (cellulitis), róży, płonicy przyrannej, gronkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego, paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego (STSS), martwiczego zapalenia powięzi oraz sepsy. Wczesnym objawem zakażenia wykwitów jest zaczerwienie podstawy pęcherzyka.
- Ospowe zapalenie płuc: Jest to jedno z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań ospy wietrznej u dorosłych. Szacuje się, że zmiany radiologiczne występują u około 3-16% chorych dorosłych, ale objawy zapalenia płuc stwierdza się tylko u jednej trzeciej z nich. U zdrowych dzieci jest rozpoznawane stosunkowo rzadziej. Większe ryzyko rozwoju ospowego zapalenia płuc obserwuje się u palaczy tytoniu i osób z upośledzoną odpornością. Zapalenie płuc zwykle rozwija się 1-6 dni po wystąpieniu wysypki i może objawiać się gorączką, dusznością, przyspieszeniem oddechu (tachypnoe), kaszlem, bólem w klatce piersiowej i krwiopluciem.
- Powikłania neurologiczne: Do najczęstszych należą zapalenie mózgu oraz zespół ataksji móżdżkowej.
- Zespół ataksji móżdżkowej jest stwierdzany z częstością 1 na 4000 przypadków ospy wietrznej u dzieci i jest najczęstszym powikłaniem neurologicznym w tej grupie wiekowej. Rozwija się w ciągu kilku dni od wystąpienia ospy, a towarzyszą mu zwykle wymioty, ból głowy, oczopląs, dysmetria i dyzartria.
- Zapalenie mózgu jest najpoważniejszym powikłaniem ospy wietrznej, stwierdzanym w 1-2 przypadkach na 10 000 zachorowań. Najwyższe ryzyko dotyczy dorosłych i niemowląt. Objawy obejmują zaburzenia świadomości, gorączkę, bóle głowy, wymioty, drgawki, osłabienie lub wzmożenie odruchów ścięgnistych, porażenia, zaburzenia sensoryczne, ataksję, nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze.
- Ostra małopłytkowość: Dr Lidia Stopyra wspominała o przypadku dziecka z małopłytkowością (1000 płytek przy normie 200 tys.), co skutkowało krwawieniami z różnych miejsc, w tym potencjalnie do mózgu, prowadząc do paraliżu i trwałych następstw.
- Sepsa: Zakażenie może się uogólniać i doprowadzić do sepsy, często zaczynającej się od nacieku wokół wykwitu ospowego.
Ospa w ciąży i u noworodków
Pierwotne zakażenie wirusem VZV u seronegatywnej matki w I trymestrze ciąży wiąże się z ryzykiem obumarcia płodu lub jego uszkodzenia pod postacią zespołu ospy wrodzonej. Ocenia się, że zakażenie matki we wczesnej ciąży wiąże się z 25% ryzykiem zakażenia płodu, jednak kliniczny zespół ospy wrodzonej nie jest częsty. Zachorowanie na ospę przed 13. tygodniem ciąży wiąże się z 0,7% ryzykiem wystąpienia zespołu ospy wrodzonej, a pomiędzy 13. a 20. tygodniem ciąży ryzyko wynosi 2%.
Zespół ospy wrodzonej charakteryzuje się szeregiem wad: głębokie blizny na skórze, zniekształcenia lub hipoplazja kończyn, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (małogłowie, wodogłowie, upośledzenie umysłowe, drgawki, atrofia korowo-podkorowa), wady oczu (zaćma, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze) oraz zaburzenia układu moczowego (wodonercze, pęcherz neurogenny).
Zachorowanie u matki na ospę wietrzną do 5 dni przed porodem i 2 dni po porodzie może prowadzić do zakażenia u noworodka o bardzo ciężkim przebiegu (ospa noworodkowa) z zapaleniem płuc, wątroby, mózgu i bardzo wysokiej śmiertelności. Jest to związane z tym, że okres wytwarzania przeciwciał IgG u matki jest zbyt krótki, aby umożliwić bierne uodpornienie noworodka. W takich przypadkach konieczne jest podanie noworodkom swoistej immunoglobuliny VZIG.
Zapobieganie i leczenie
Szczepienia ochronne
Najskuteczniejszą ochroną przed ospą wietrzną i jej groźnymi powikłaniami są szczepienia. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywy, osłabiony (atenuowany) szczep wirusa i podaje się ją podskórnie w dwóch dawkach. W Polsce szczepienia te nie są obowiązkowe, ale są zalecane przez ekspertów. Pierwszą dawkę podaje się dziecku, które ukończyło rok, kolejną - po kilku miesiącach.
Szczepionka jest bezpieczna i dobrze tolerowana, rzadko wywołuje niepożądane odczyny poszczepienne. Jej skuteczność jest bardzo wysoka, przekracza 95% i zabezpiecza przed objawami i powikłaniami ospy wietrznej, często na całe życie. Jedna dawka szczepionki chroni 97% zaszczepionych przed ospą wietrzną o ciężkim i umiarkowanym przebiegu oraz 85% przed ospą o łagodnym przebiegu. Obecnie zaleca się dwie dawki szczepionki, które zapewniają niemal 100% ochronę przed zachorowaniem, a przebieg zakażenia u osób zaszczepionych zazwyczaj jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy.
Sukces szczepień na świecie: Stany Zjednoczone były pierwszym krajem, który rozpoczął powszechne szczepienie dzieci przeciwko ospie wietrznej w 1995 roku. Wprowadzenie szczepienia doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości występowania tej choroby. Szczepienia zredukowały przypadki choroby w USA o 97%, a hospitalizacje i zgony wśród osób poniżej 20. roku życia odpowiednio o 97% i 99%. Obecnie badacze szacują, że szczepionka zapobiega ponad 3,8 miliona przypadków, 10 500 hospitalizacjom i 100 zgonom w Stanach Zjednoczonych rocznie. W 2006 roku, ze względu na przesunięcie wieku szczytowej częstości występowania ospy na 10-14 lat i zwiększone występowanie tzw. przełomowej ospy wietrznej u zaszczepionych dzieci w starszej grupie wiekowej, do standardowego harmonogramu szczepień dziecięcych włączono drugą dawkę szczepionki.
Przeciwwskazaniem do szczepienia są stany obniżenia odporności, chłoniaki i inne nowotwory z zajęciem szpiku czy układu chłonnego oraz ciąża. Nie ma natomiast niebezpieczeństwa przeniesienia wirusa szczepionkowego na osoby z niedoborami odporności.
Diagnostyka i leczenie
Rozpoznanie ospy wietrznej jest zazwyczaj stawiane na podstawie typowego obrazu klinicznego choroby, a badania dodatkowe zwykle nie są potrzebne. Badania pomocnicze (np. za pomocą PCR do stwierdzenia obecności materiału genetycznego wirusa z płynu z pęcherzyków) znajdują zastosowanie u chorych z zaburzeniami odporności oraz u kobiet w ciąży, ponieważ w tej grupie chorych istotne jest wdrożenie leczenia przyczynowego.
U chorych poniżej 12. roku życia z prawidłową odpornością i łagodnym przebiegiem choroby stosuje się wyłącznie leczenie objawowe, które obejmuje codzienne kąpiele z delikatnym osuszaniem skóry ręcznikiem.
Postępowanie w ciąży
U wszystkich kobiet w ciąży zaleca się ocenę odporności na VZV poprzez stwierdzenie w wywiadzie przebycia zakażenia, przebycia szczepienia przeciw VZV lub oznaczenie swoistych immunoglobulin w klasie IgG. U seronegatywnych kobiet planujących ciążę zaleca się przeprowadzenie szczepienia przeciw VZV, jednak szczepienie nie jest zalecane w trakcie ciąży ani kobietom planującym ciążę w ciągu najbliższego miesiąca. Leczeniu kobiety w ciąży poddaje się wyłącznie z powikłanym przebiegiem ospy wietrznej; wówczas leczenie polega na podaniu acyklowiru. Acyklowir skraca długość trwania gorączki i łagodzi objawy zakażenia, ale musi być podany w ciągu 24 godzin od pojawienia się wysypki. Poprzez hamowanie replikacji wirusa może on również hamować przenikanie wirusa przez łożysko, a nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka powikłań związanego ze stosowaniem acyklowiru u kobiet w ciąży.