Ospa wietrzna, nazywana potocznie „wiatrówką”, jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych, typowo występującą w wieku dziecięcym. Większość osób przechodzi ją w okresie dzieciństwa, co zazwyczaj gwarantuje odporność w dorosłym życiu. Chociaż ospa wietrzna często przebiega łagodnie, u niektórych osób, zwłaszcza dorosłych, kobiet w ciąży i osób z obniżoną odpornością, może powodować poważne powikłania, dlatego nie powinna być bagatelizowana. Choroba występuje na całym świecie, częściej w klimacie umiarkowanym niż tropikalnym, a więcej przypadków odnotowuje się zimą i wiosną.
Czym jest ospa wietrzna?
Ospa wietrzna to wysoce zakaźna choroba wirusowa wywołana przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV, Varicella-Zoster Virus) z rodziny Herpes. Jak sama nazwa wskazuje, ten sam drobnoustrój może wywoływać dwie różne choroby, przy czym pierwotne zakażenie prowadzi właśnie do rozwoju ospy wietrznej. Półpasiec jest natomiast wynikiem reaktywacji cząstek wirusa rezydujących w zwojach nerwowych, który pozostaje w organizmie w formie latentnej (uśpionej) do końca życia. Kontakt z chorym na półpaśca nie spowoduje rozwoju tej choroby, lecz może skutkować pojawieniem się ospy wietrznej.
Drogi zakażenia i zaraźliwość
Podstawowym sposobem transmisji drobnoustroju jest droga kropelkowa oraz powietrzna. Wirus może przenosić się nawet na odległość kilkudziesięciu metrów - stąd nazwa ospa wietrzna. Rzadziej mamy do czynienia z transmisją przez kontakt bezpośredni, na przykład z wydzielinami chorego (ślinką lub zawartością pęcherzy), przez łożysko lub drogą okołoporodową.
Ospa wietrzna wyróżnia się bardzo wysoką zakaźnością. Szacuje się, że ryzyko transmisji wirusa wśród domowników osoby chorej wynosi 90%, natomiast w środowisku szkolnym - 30%. Chory zakaża osoby z otoczenia już na 1-2 dni przed wystąpieniem objawów skórnych. Okres zaraźliwości trwa do czasu zaschnięcia wszystkich zmian, czyli około 6-7 dni, aż do momentu odpadnięcia strupków.
Epidemiologia
Ospa wietrzna jest typową chorobą wieku dziecięcego. Szacuje się, że nawet 80-90% osób przechodzi ją do ukończenia 9-10. roku życia. Największą ilość zachorowań obserwuje się wśród dzieci w wieku od 5 do 9 lat, co ma związek z przebywaniem w dużych skupiskach dzieci w placówkach edukacyjnych. Statystycznie im wcześniej dziecko zaczyna uczęszczać do placówki edukacyjnej, tym wcześniej przejdzie ospę. Zakażenie wirusem ospy wietrznej może dotknąć każdego i w każdym wieku, chociaż najczęściej występuje wśród nieszczepionych dzieci.
Objawy ospy wietrznej
Okres wylęgania się choroby, czyli czas od przedostania się wirusa do organizmu do pojawienia się pierwszych objawów, trwa zwykle od 10 do 21 dni. Może ulec skróceniu w przypadku zakażeń drogą kontaktu bezpośredniego oraz u noworodków i niemowląt.
Objawy zwiastunowe (prodromalne)
Ospa wietrzna rozpoczyna się zazwyczaj od objawów zwiastunowych, zwanych okresem prodromalnym, który trwa na ogół 24-36 godzin, a czasami 1-2 dni przed pojawieniem się wysypki. W tym czasie mogą pojawić się różne symptomy, które w większości są niespecyficzne i przypominają przeziębienie lub grypę. Należą do nich: gorączka (zwykle poniżej 38,9°C), zmęczenie, ból głowy, utrata apetytu, bóle mięśni, gardła, złe samopoczucie oraz ogólne osłabienie. U dzieci początkowa faza może charakteryzować się łagodnymi objawami lub ich brakiem, natomiast u nastolatków i dorosłych objawy prodromalne bywają bardziej nasilone i mogą trwać dłużej.
Charakterystyczna wysypka
Po okresie prodromalnym choroba przechodzi w okres osutkowy. Głównym i najbardziej charakterystycznym objawem ospy wietrznej jest swędząca wysypka skórna, która przechodzi przez kilka charakterystycznych stadiów rozwoju. Zmiany skórne pojawiają się nagle i początkowo mają charakter czerwonych plamek. Plamki przekształcają się w grudki, a następnie grudki w pęcherzyki wypełnione surowiczą treścią. Zawartość pęcherzyków jest wysoce zakaźna. Następnie pęcherzyki stopniowo pokrywają się włóknikiem i w ciągu 7-8 dni przysychają, tworząc strupki, które po pewnym czasie odpadają. Przemiana wykwitów trwa zwykle do 7 dni.
Polimorfizm zmian
Typowy dla ospy wietrznej jest polimorfizm zmian, co oznacza, że jednocześnie na skórze można zaobserwować wykwity w różnym stadium zaawansowania (plamki, grudki, pęcherzyki i strupki). Czasami określa się to objawem „gwiaździstego nieba”. Liczba pęcherzyków może się znacznie różnić między pacjentami - od zaledwie kilku do nawet 500 zmian na całym ciele, przy czym większość dzieci rozwija od 400 do 500 charakterystycznych zmian skórnych.
Występowanie wysypki
Wysypka ospy wietrznej ma charakterystyczne rozmieszczenie na ciele. Zajmuje najpierw grzbiet, piersi, brzuch, owłosioną skórę głowy, a następnie rozszerza się na klatkę piersiową lub twarz. Zwykle zaczyna się na twarzy, klatce piersiowej i plecach, a następnie rozprzestrzenia się na pozostałe części ciała. Zazwyczaj zaoszczędzone są dłonie i stopy, jednak w rzadkich przypadkach wysypka obejmuje błony śluzowe jamy ustnej, oczu, narządów płciowych, a także jelit, krtani, spojówek i strun głosowych.
Wykwitom towarzyszy intensywny świąd skóry, który może być trudny do zniesienia, zwłaszcza u dzieci. Mimowolne drapanie skóry może prowadzić do nadkażeń bakteryjnych, które stanowią najczęstsze powikłanie ospy wietrznej.
Przebieg ospy wietrznej w zależności od wieku
Ospa wietrzna u dzieci
Ospa u dzieci, z wyjątkiem noworodków, do 12. roku życia ma najczęściej łagodny przebieg. Po okresie zwiastunowym dochodzi do wysiewu zmian skórnych, które początkowo mają charakter plamek, a następnie przyjmują typową morfologię grudek i pęcherzyków. Dla dzieci dużym problemem jest swędzenie. Choroba zazwyczaj ustępuje samoistnie w ciągu 5-10 dni, o ile przebiega łagodnie i bez komplikacji. Całkowite wygojenie się wszystkich zmian skórnych może trwać nieco dłużej, bo do 2-3 tygodni.
Ospa wietrzna u niemowląt
Choć typowo ospa wietrzna dotyczy dzieci starszych niż 12. miesięcy, zachorować mogą również niemowlęta. Okres niemowlęcy charakteryzuje się niespecyficznością objawów w przebiegu wielu chorób, w tym ospy wietrznej. U dzieci do 1. roku życia mogą występować nieco inne symptomy zwiastunowe, na przykład zamiast gorączki może występować obniżenie temperatury ciała. W grupie ryzyka ciężkiego przebiegu znajdują się wcześniaki, dzieci z niedoborami odporności oraz dzieci z chorobami skóry, przede wszystkim z atopowym zapaleniem skóry.
Ospa wietrzna u starszych dzieci i nastolatków
U starszych dzieci i nastolatków ospa występuje sporadycznie, ale może mieć gorszy przebieg. Objawy prodromalne są bardziej nasilone, a zmiany na skórze mogą być liczniejsze.
Ospa wietrzna u dorosłych
Większość dorosłych jest uodporniona w związku z przebyciem ospy wietrznej w dzieciństwie, dlatego ospa u dorosłych występuje bardzo rzadko. Jeśli już się pojawi, może mieć jednak cięższy przebieg niż u dzieci. Zmiany na skórze są zazwyczaj liczniejsze i mogą dochodzić nawet do 500. U osób dorosłych obserwuje się częstsze występowanie powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowych, stawów, nerek, wątroby lub mięśnia sercowego.
Ospa wietrzna u osób z obniżoną odpornością
Ryzyko zachorowania na ospę jest wyższe u osób z obniżoną odpornością (np. z AIDS, białaczką, rozsianymi nowotworami, poddawanych immunosupresji, czy sterydoterapii). W tej grupie śmiertelność może wynosić nawet 15%, a choroba zazwyczaj ma cięższy przebieg oraz częściej prowadzi do poważnych powikłań.
Ospa wietrzna w ciąży
Wirus ospy wietrznej jest szczególnie niebezpieczny dla kobiet w ciąży i rozwijającego się płodu. Ospa w ciąży ma zazwyczaj cięższy przebieg u matki i stwarza ryzyko poważnych komplikacji dla rozwijającego się płodu.
Ryzyko dla matki i płodu
Ryzyko wystąpienia ospy wietrznej jest wyższe u ciężarnych poniżej 20. roku życia oraz w II i III trymestrze ciąży. U kobiet w ciąży choroba ma zazwyczaj cięższy przebieg oraz częściej prowadzi do powikłań, w szczególności do zapalenia płuc, mogącego prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej i cechującego się śmiertelnością na poziomie nawet 40%. Zachorowanie na ospę w trakcie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia lub rozwojem wrodzonej ospy u dziecka.
Zespół ospy wietrznej wrodzonej
Dzieci matek, które miały ospę wietrzną w pierwszej połowie ciąży (do 20. tygodnia ciąży), mogą rozwinąć wady wrodzone określane jako zespół ospy wietrznej wrodzonej. Choroba jest wynikiem wewnątrzmacicznego zakażenia wirusem VZV, a jej przebieg i obraz kliniczny jest zależny od wieku ciążowego. Może obejmować następujące objawy: niedorozwój kończyn, zaburzenia w obrębie narządu wzroku (np. zaćma, zapalenie siatkówki, zapalenie naczyniówki, małoocze) oraz uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (np. zanik kory mózgowej). Przejście ospy przed 20. tygodniem ciąży wiąże się z 1-2% ryzykiem obumarcia płodu. Po 20. tygodniu ciąży ospa wietrzna zazwyczaj nie powoduje wad wrodzonych.
Zakażenie okołoporodowe
Niekorzystne rokowniczo jest zachorowanie w okresie okołoporodowym, czyli w ciągu kilku ostatnich dni przed porodem i do dwóch dni po porodzie. Jeśli matka zachorowała na ospę w okresie okołoporodowym (tj. w ciągu 5 dni przed porodem i 2 dni po porodzie), ospa wietrzna może przebiegać u noworodka bardzo ciężko i prowadzić do zgonu nawet w 30% przypadków. Wynika to z faktu, że matka nie zdążyła przekazać dziecku przeciwciał. Zakażenie okołoporodowe może przebiegać u noworodka w sposób rozsiany i ciężki. U noworodków do zarażenia może dojść również wskutek kontaktu dziecka z zakaźnymi zmianami na skórze lub śluzówkach matki bądź z krwią podczas porodu. Ospa wietrzna u noworodka ma zazwyczaj ciężki przebieg i może prowadzić nawet do śmierci dziecka.
Diagnoza i leczenie
Rozpoznanie
Diagnozę ospy wietrznej stawia się najczęściej na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i wywiadu, w którym pacjent podaje kontakt z osobą chorą. Lekarz ogląda zmiany skórne i odróżnia symptomy ospy wietrznej od objawów półpaśca. Przy podejrzeniu powikłań lekarz może zalecić wykonanie badań laboratoryjnych lub obrazowych, a w razie potrzeby skierować chorego do szpitala lub poradni specjalistycznych. Niekiedy konieczne jest przeprowadzenie izolacji wirusa z płynu pobranego z pęcherzyków, badań serologicznych lub badań wykrywających materiał genetyczny wirusa za pomocą techniki PCR.
Leczenie objawowe
Podstawowe postępowanie w ospie wietrznej to leczenie objawowe. Celem jest obniżenie gorączki u dziecka i ograniczenie świądu skóry. W zależności od pojawiających się objawów, stosuje się leki przeciwgorączkowe (paracetamol) i przeciwświądowe (leki przeciwhistaminowe I generacji, preparaty miejscowe). Wybór leku powinien być dostosowany do wieku osoby chorej oraz ewentualnych innych czynników mogących mieć wpływ na przebieg choroby. W żadnym wypadku nie wolno stosować aspiryny, ponieważ może to prowadzić do groźnych powikłań, zwłaszcza tzw. zespołu Reye'a. Zazwyczaj nie zaleca się również stosowania ibuprofenu. Choć na rynku dostępne są liczne produkty przeciwświądowe do stosowania miejscowego (np. żele lub kremy chłodzące i łagodzące), nie zaleca się płynnych pudrów, ponieważ mogą dawać uczucie ściągania skóry po zaschnięciu oraz stanowić pożywkę dla bakterii, utrudniając obserwację zmian. Gencjana również jest przeciwwskazana, gdyż zakrywa zmiany skórne.
Do uśmierzania świądu można zastosować kąpiele w rozcieńczonym nadmanganianie potasu lub okłady z rumianku. W przypadku swędzenia zmian w okolicy krocza, poleca się żel z lidokainą. Podczas choroby kluczowe znaczenie ma odpowiednie nawodnienie organizmu. Zaleca się również dbanie o higienę jamy ustnej. Aby zminimalizować ryzyko nadkażeń bakteryjnych, należy dbać o krótkie obcięcie paznokci, zwłaszcza u dzieci, oraz często myć ręce, zmieniać pościel i ubranie. Zaleca się pozostanie w domu i odpoczynek.
Ospa wietrzna u dzieci
Leczenie przyczynowe
Leczenie przyczynowe (przeciwwirusowe) nie jest stosowane rutynowo. Jest wskazane u chorych z powikłaniami lub z wysokim ryzykiem ich wystąpienia, a także w przypadku ciężkiego przebiegu choroby. Najczęściej w tym wskazaniu wykorzystuje się lek przeciwwirusowy - acyklowir. Ważne jest, aby zastosować go jak najszybciej po pojawieniu się pierwszych objawów ospy, wówczas skuteczność tych lekarstw jest najlepsza. W ciężkich przypadkach, chorzy na ospę wymagają hospitalizacji i specjalistycznego leczenia.
Powikłania ospy wietrznej
Choć sama ospa wietrzna w zdecydowanej większości przypadków przebiega w sposób łagodny, istnieje ryzyko rozwoju powikłań, które mogą mieć różny charakter i nasilenie. Najczęściej mamy do czynienia z bakteryjnymi infekcjami skóry, rozwijającymi się wskutek drapania swędzących wykwitów. Takie nadkażenie może prowadzić do powstania ropni, a w niektórych przypadkach konieczne może być zastosowanie antybiotyków. Nadkażenia bakteryjne skóry o charakterze wtórnym są najczęstszym powikłaniem i mogą prowadzić do tworzenia się blizn.
Mimo iż przebieg ospy u dziecka jest najczęściej łagodny, a możliwe powikłania raczej rzadkie, to jeśli już wystąpią, mogą być bardzo poważne. U chorych mogą rozwinąć się także stany zagrażające życiu. Wśród nich znajduje się m.in.:
- Zapalenie płuc (szczególnie u kobiet w ciąży i osób z osłabionym układem odpornościowym)
- Powikłania neurologiczne, takie jak zapalenie mózgu (encefalit), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie móżdżku, ataksja móżdżkowa, które mogą prowadzić do poważnych zaburzeń neurologicznych.
- Zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia.
- Przejściowe zapalenie wątroby.
- Zapalenie stawów i zapalenie nerek.
- Małopłytkowość.
Część powikłań związanych z ospą wietrzną u dzieci ma charakter stały. Pojawiające się podczas ospy krosty mogą pozostawiać trwałe blizny na skórze, choć dzieje się tak rzadko. W większości przypadków drobne blizny, które uwidaczniają się po odpadnięciu strupków, z czasem same znikają. Powikłania związane z ospą występują częściej u młodzieży i osób dorosłych, u których sama choroba ma też cięższy przebieg.
Profilaktyka ospy wietrznej i półpaśca
Szczepienia ochronne
Profilaktyka ospy wietrznej obejmuje przede wszystkim szczepienia ochronne. Kluczowe znaczenie w profilaktyce zakażenia odgrywają szczepienia, które są silnie rekomendowane osobom z grup ryzyka, a także wszystkim, którzy nie chorowali na ospę, pomimo że szczepionka przeciwko ospie wietrznej nie znajduje się w kalendarzu szczepień obowiązkowych w Polsce. Szczepionka, będąca szczepionką żywą, cechuje się dużą skutecznością i zapewnia 90% ochronę przed zachorowaniem. Nawet jeśli choroba się rozwinie, jej przebieg jest wówczas znacznie łagodniejszy, z dużo mniejszym ryzykiem powikłań. Schemat immunizacji obejmuje 2 dawki, które zaleca się podać po 12. miesiącu życia.
Szczepienie na ospę zalecane jest wszystkim osobom, które jeszcze nie miały styczności z tą chorobą. Wykonanie szczepienia ma sens nawet wtedy, gdy dojdzie już do kontaktu z osobą chorą na ospę. W takiej sytuacji, jeśli szczepienie odbędzie się w ciągu 72 godzin, może nie dojść do rozwoju choroby lub jej przebieg może zostać złagodzony. Wszystkim kobietom planującym ciążę, które nie przeszły infekcji w dzieciństwie, zaleca się szczepienie przeciwko ospie wietrznej.
Izolacja i higiena
Poza szczepieniami, duże znaczenie odgrywa izolacja osób chorych i zachowywanie podstawowych zasad higieny. Należy unikać kontaktu z osobami, które mają aktywną wysypkę, ponieważ wirus ospy wietrznej i półpaśca łatwo się przenosi. Osoby chore na ospę wietrzną mogą rozprzestrzeniać patogen już na kilka dni przed wystąpieniem typowej wysypki. Izolacja chorego od reszty domowników jest szczególnie ważna, jeśli wśród nich są osoby z grupy podwyższonego ryzyka lub takie, które do tej pory nie chorowały na ospę.
Odporność po przechorowaniu a półpasiec
Osoby, które chorowały na ospę wietrzną, wykształciły odporność, która utrzymuje się do końca życia. Schorzenie ma charakter samoograniczający się - przechorowanie ospy zapewnia odporność i chroni przed infekcją w przyszłości. Osoby, które przeszły infekcję VZV, mogą jednak zachorować na półpaśca. Wirus pozostaje w organizmie w formie latentnej i może się uaktywnić pod wpływem pewnych bodźców, najczęściej związanych z obniżeniem odporności. Na półpaśca zapadają częściej osoby starsze (po 65. roku życia), chore na nowotwór, cukrzycę lub AIDS oraz przyjmujące preparaty immunosupresyjne. Od niedawna w Polsce jest też dostępna szczepionka przeciwko półpaścowi, która jest rekomendowana dla osób po 50. roku życia i młodszych z czynnikami ryzyka.