Aparat tlenowy strażaka: Zasady działania, tlenoterapia i bezpieczeństwo

Tlen to niewidoczny dla oka pierwiastek chemiczny, bez którego życie na Ziemi byłoby niemożliwe. W naszej atmosferze stanowi on około 21%, a jego obniżenie poniżej tego poziomu może stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia i życia. Zawód strażaka nierozerwalnie wiąże się z sytuacjami, w których dostęp do tlenu jest mocno ograniczony, zwłaszcza podczas pracy w zadymionych pomieszczeniach lub w obecności toksycznych gazów. Z tego względu kluczowym elementem wyposażenia każdego strażaka jest aparat ochrony dróg oddechowych.

Rola i rodzaje aparatów ochrony dróg oddechowych

Aparat tlenowy dla strażaka pełni funkcję ratującą życie. Przede wszystkim zabezpiecza układ oddechowy przed przedostaniem się szkodliwych substancji. Co więcej, dostarcza do organizmu człowieka cenny tlen, bez którego mogłoby dojść do szybkiego niedotlenienia, a nawet i śmierci. Aby uniknąć takich zagrożeń, strażacy zakładają aparaty powietrzne w trudnych warunkach i podczas niebezpiecznych akcji.

Sprzęt do ochrony dróg oddechowych można podzielić na automatyczny oraz stacjonarny. Automatyczny sprzęt obejmuje aparaty butlowe oraz regeneracyjne, które działają jako urządzenia nadciśnieniowe. Są one łatwe w montażu i demontażu, a także w czyszczeniu. Korzystanie z aparatów powietrznych przez strażaków wymaga przestrzegania zasad bezpieczeństwa, aby zapewnić maksymalną ochronę.

Zasady tlenoterapii w działaniach ratowniczych

Procedury tlenoterapii są ściśle określonymi instrukcjami, których należy przestrzegać. W ratownictwie medycznym strażacy mają obowiązek stosować 100% tlenoterapię. Celem jest osiągnięcie takiego stężenia w mieszaninie oddechowej, co jest zgodne z "cywilnymi" wytycznymi ERC2005, mówiącymi o wstępnym stosowaniu maksymalnego stężenia tlenu.

Atmosferyczne stężenie tlenu będzie występować przy zamkniętym przepływie tlenu. Niższe stężenie nigdy nie nastąpi, ponieważ worek samorozprężalny zasysa powietrze w przypadku niewypełnienia rezerwuaru, przez uruchomienie zastawki, która ma miejsce przy mocowaniu rezerwuaru. Ciągły przepływ tlenu wypiera zalegającą mieszaninę powietrza wydechowego.

Budowa i obsługa butli z tlenem

Butle z tlenem medycznym są w całości białe i posiadają etykietę ostrzegawczą oraz cechowanie zgodne z normą PN-EN 1089. Cechowanie to podpowiada m.in. kiedy butla ma przejść następny przegląd (np. 2025) oraz datę ostatniego badania butli (np. 15/12, czyli grudzień 2015).

Główne elementy butli z tlenem to:

1. Reduktor: przepływ początkowo ustawia się na 25 l/min (do napełnienia rezerwuaru), a następnie standardowo na 15 l/min.
2. Butla z tlenem.
3. Worek samorozprężalny (potocznie ambu).
4. Dren.
5. Rezerwuar.
6. Filtr antybakteryjny (obligatoryjnie).
7. Maska twarzowa.

Przygotowanie butli do użycia:

• Przed nakręceniem złączki gwintowanej reduktora na butlę należy na krótko otworzyć zawór w celu usunięcia ewentualnych cząstek pyłu.
• Przed zamontowaniem reduktora na butli sprawdzić pierścień uszczelniający (gumowy oring) złączki gwintowanej.
• Otworzyć zawór butli.
• Sprawdzić na manometrze, czy w butli jest wystarczająca ilość gazu.
• Następnie ustawić, przy użyciu przepływomierza, prędkość przepływu.

Błędna praktyka: Wypuszczanie ciśnienia z butli

Spotykaną praktyką jest wypuszczanie reszty ciśnienia z butli lub zużywanie jej do końca przed oddaniem do napełnienia. Jest to błędna praktyka, ponieważ przyspiesza starzenie się butli poprzez korozję wewnętrzną. Problem ten nie występuje w przypadku butli zintegrowanych lub z zaworem RPV.

Metody tlenoterapii: czynna i bierna

• Tlenoterapia czynna: Tlen podawany jest mechanicznie przez ratownika (np. przy zbyt małej ilości oddechów lub zbyt szybkiej, płytkiej, niewydolnej wentylacji) za pomocą worka samorozprężalnego (pot. „ambu”). W praktyce zwykle będzie to wentylacja osoby nieprzytomnej lub z zatrzymaniem krążenia (NZK).
• Tlenoterapia bierna: Tlen pobierany jest swobodnie przez poszkodowanego i niewymagana jest pomoc ratownika (tlenoterapia przez cewnik donosowy, maskę twarzową itp.).

Parametry tlenoterapii i typy masek

W Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy (KPP) strażacy korzystają z różnych urządzeń do podawania tlenu, dostosowanych do stanu poszkodowanego.

Cewnik donosowy

Jest standardem sprzętowym w warunkach KPP.

• Przepływ: 1-6 l/min. Nie więcej z uwagi na opory drenu i ryzyko szybkiego wysuszenia nabłonka jamy nosowej.
• FiO2 (zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej):
  • 1 l/min - 24%
  • 6 l/min - 44%

Maska częściowo zwrotna (prosta)

To najbardziej powszechne maski. Posiadają otwory boczne, przez które napływa powietrze z zewnątrz i miesza się z tlenem. Nie muszą ściśle przylegać do twarzy. Użytkownicy, którzy choć raz stosowali tlenoterapię bierną, wiedzą, że nie da się ich przyłożyć w taki sposób, by zapewniały 100% szczelność.

• Przepływ: 5-10 l/min. Nie należy stosować przepływów poniżej 5 l/min z uwagi na ryzyko wentylowania poszkodowanego wydychanym przez siebie dwutlenkiem węgla.
• FiO2:
  • 6 l/min - 40%
  • 7-8 l/min - 60%

Maska częściowo zwrotna z rezerwuarem

Jest to maska prosta bez zastawki bezzwrotnej (czyli bez zastawki uniemożliwiającej mieszanie się powietrza z czystym tlenem), wyposażona w rezerwuar. Podobnie jak proste maski, nie muszą przylegać ściśle do twarzy i posiadają otwory boczne. Rezerwuar powinien być w pełni napełniony już od pierwszych wdechów.

• Przepływ: Najpierw 25 l/min w celu napełnienia rezerwuaru, potem standardowo 6-15 l/min. Nie należy stosować przepływów poniżej 6 l/min z uwagi na ryzyko wentylowania poszkodowanego wydychanym przez siebie dwutlenkiem węgla.
• FiO2:
  • 7 l/min - 70%
  • 8-10 l/min - 80%
  • 15 l/min - 90-95%

Maska bezzwrotna z rezerwuarem

Maski z rezerwuarem i zastawką bezzwrotną pozwalają uzyskać bardzo wysokie stężenia tlenu. W otworach bocznych posiadają zastawkę, która nie dopuszcza do mieszania się powietrza z tlenem, a także odprowadza powietrze wydychane na zewnątrz. Maska powinna w miarę możliwości szczelnie przylegać do twarzy.

• Przepływ: Najpierw 25 l/min w celu napełnienia rezerwuaru, potem standardowo 12-15 l/min. Nie należy stosować przepływów poniżej 10 l/min z uwagi na ryzyko wentylowania poszkodowanego wydychanym przez siebie dwutlenkiem węgla.
• FiO2: 90-100%

Oszczędzanie tlenu za pomocą respiratora transportowego

Działania strażaków często wymagają racjonalnego gospodarowania zasobami, w tym tlenem. Rezerwuar ma być pełny przed podaniem kolejnego oddechu. Respirator transportowy (najczęściej spotykany to OTWO ALS+) pozwala na znaczne oszczędności tlenu. Nie podaje tlenu w trybie ciągłym, ale wyłącznie gdy podajemy wdech manualnie lub gdy ustawimy opcję automatyczną. W Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej (RKO) stosujemy wyłącznie manualne podawanie oddechu. Tryb auto należy ustawić pokrętłem na odpowiednią ilość oddechów i objętość oddechową.

Sugestia z wytycznych ERC2005 (str. 61) mówi, że objętość oddechowa to 7 ml/kg masy ciała. Czyli dla osoby o szacunkowej wadze 85 kg objętość wynosi w zaokrągleniu 600 ml (85 kg * 7 ml). Ustawiamy najbardziej zbliżoną wartość na respiratorze. Ilość wdechów jest przypisana objętości, więc niczego nie modyfikujemy.

W przypadku respiratorów, gdzie należy wyliczyć objętość minutową, rachunek jest taki sam, tyle że trzeba pomnożyć wszystko, przyjmując 10-12 oddechów na minutę. Korzystając z powyższego wyliczenia: 600 ml * 10 oddechów/min = 6000 ml/min.

Jak respirator oszczędza tlen? Złącze AGA nie podlega regulacji przepływu. Respirator "napędzany" jest sprężonym tlenem. Układ jest szczelny do maski twarzowej, maski krtaniowej czy rurki krtaniowej i podaje jedynie zadaną objętość w oddechu.

Jak obliczyć czas tlenoterapii?

Najczęściej spotyka się butle z tlenem medycznym o pojemności wodnej 2,7 l (spotyka się również 2, 3, 5, 10 l). Butle te są "nabijane" do ciśnienia 200 bar. Aby obliczyć, na jak długo wystarczy tlenu, możemy zastosować prosty wzór. Załóżmy, że w butli (2,7 l) zostało 120 bar tlenu (wskazanie manometru), a poszkodowanemu podajemy przepływ 12 l/min na masce. Licząc zgodnie ze wzorem (pojemność butli x ciśnienie / przepływ) otrzymujemy wynik 27 minut (2,7 l x 120 bar = 324, 324 dzielimy na 12 l/min, co daje 27 minut).

Wskazania i przeciwwskazania do podaży tlenu

W ratownictwie przedmedycznym, zgodnie z Zasadą Edwardsa, stosuje się podejście "W ratownictwie MAKSIMUM tlenu, w lecznictwie MINIMUM tlenu". Niemniej jednak, istotne jest zrozumienie, kiedy podaż tlenu jest wskazana, a kiedy należy zachować ostrożność.

Kiedy podawać tlen?

Tlen jest wskazany u pacjentów z hipoksją (niedotlenieniem) i wysyceniem krwi tętniczej tlenem (SaO2) poniżej 90%. U większości chorych należy dążyć do osiągnięcia wartości saturacji na poziomie 94%-98%.

W kontekście nagłego zatrzymania krążenia (NZK) u dorosłych, u których podjęto RKO, zwiększona ilość tlenu w tkankach występująca podczas NZK zmniejsza ryzyko zgonu, natomiast nadmierna ilość tlenu po powrocie samoistnego krążenia (ROSC) zwiększa to ryzyko. Krótko mówiąc: nadmiar tlenu przy RKO pomaga, po powrocie funkcji życiowych szkodzi!

Kiedy zachować ostrożność lub zrezygnować z podaży tlenu?

Generalnie, w ratownictwie przedszpitalnym nie należy obawiać się skutków "przedawkowania" tlenu, nawet przy tlenoterapii 100% tlenem. Najwcześniejsze objawy występują po 6 godzinach i obejmują zapalenie tchawicy oraz oskrzeli, suchość błony śluzowej, a także upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Dalsze zmiany kliniczne (niedodma absorpcyjna płuc, obrzęk płuc) nie są przedmiotem zainteresowania w ratownictwie przedszpitalnym i działaniach w ramach KPP.

Jednakże, zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania z pacjentem z niepowikłanym zawałem mięśnia sercowego (tj. u którego nie stwierdza się cech hipoksji, zastoju w krążeniu płucnym czy duszności), należy pominąć podaż tlenu przy braku wskazań. Nie ma dowodów uzasadniających rutynowe stosowanie tlenu w wysokim stężeniu w pierwszych 24 godzinach niepowikłanego zawału serca, a postępowanie takie może być szkodliwe. Najbardziej niepożądanym mechanizmem "przetlenowania" pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) może być obkurczenie naczyń wieńcowych i paradoksalne niedotlenienie serca, a także zmniejszenie rzutu serca, co niweluje korzyści tlenoterapii w danej sytuacji.

U pacjentów z hiperkapniczną niewydolnością oddechową (najczęściej POChP, ale także np. mukowiscydoza) tolerowane są wartości SaO2 88-92%. Dlaczego? Ponieważ duża ilość tlenu u takich pacjentów może doprowadzić do zatrzymania oddechu!

W skrócie: jeśli poszkodowany nie zgłasza duszności, nie ma zaburzeń świadomości, nie omdlewa, należy rozważyć potrzebę podaży tlenu i nie obawiać się zrezygnowania z tej czynności. Brak wskazań do tlenoterapii można przyjąć jako przeciwwskazanie.

Bezwzględne i względne przeciwwskazania

• Bezwzględne:
  • Zatrucie parakwatem.
  • Źródło zapłonu w pobliżu.
  • Użycie smarów lub olejów do konserwacji zaworu butli lub innych komponentów mających bezpośredni kontakt z tlenem.
• Względne (ostrożnie i jeśli są wskazania):
  • OZW (Ostry Zespół Wieńcowy).
  • POChP (Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc) czy też inne choroby generujące ryzyko zahamowania oddechu (np. mukowiscydoza) - zaleca się stosowanie niewielkich, najmniejszych możliwych przepływów. U chorego na POChP powinno dążyć się do saturacji na poziomie 88-92% (należy wykonać wywiad SAMPLE!).

Pulsoksymetria: Niezbędne narzędzie z pułapkami

Pulsoksymetr służy do nieinwazyjnego pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji). Jest to element standardowego wyposażenia toreb medycznych OSP i PSP R1 wykorzystywanych w KPP. Chociaż pomiar saturacji i interpretacja wyników nie jest umiejętnością wynikową aktualnego programu kursu KPP, strażacy powinni posiadać wiedzę z tego zakresu, zdobywając ją przez samokształcenie.

Pulsoksymetr podaje procent utlenowanej hemoglobiny. Ważne jest, by pamiętać, że saturacja to TYLKO pomiar, który może być zwodniczy lub zafałszowany. Obniżony poziom hemoglobiny (np. przy anemii) nie będzie wpływał na prawidłowy odczyt saturacji, jednak wysoka saturacja u takiej osoby nie oznacza, że wszystko jest w porządku, ponieważ całkowita ilość tlenu przenoszonego przez krew jest niska.

Znane źródła błędów i okoliczności, w których pulsoksymetr może być niewiarygodny:

• Zatrucie tlenkiem węgla (CO): Saturacja (u przeciętnej osoby zazwyczaj 92-99% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym) może wynieść 100%, choć karboksyhemoglobina (hemoglobina związana z CO) nie jest zdolna do przenoszenia tlenu. Pulsoksymetr nie odróżnia hemoglobiny tlenkowej od tlenkowęglowej, wobec czego zawyża parametr saturacji. W efekcie może to doprowadzić do błędnej oceny stanu poszkodowanego.
• Lakier do paznokci: Niektóre badania wskazują, że ciemne lakiery (niebieski, czarny, zielony) mogą dawać fałszywie niskie wartości SpO2, choć nowoczesne urządzenia są mniej na to wrażliwe. Wątpliwości można uniknąć, umieszczając czujnik pulsoksymetru w pozycji „bok palca do boku palca”, na płatek ucha, palec u stopy, a nawet na nos.
• Zimne, wychłodzone palce, centralizacja krążenia przy wstrząsie, hipotermia.
• Artefakty ruchowe.
• Znaczna niedokrwistość, słaba perfuzja tkanek lub silny krwotok, niskie ciśnienie krwi.
• Silne oświetlenie czujnika (mocne światło słoneczne, silna lampa) - warto zakryć pulsoksymetr.
• Duże zabrudzenie paznokci i palców, grzybica paznokci.
• Nikotynizm.
• Zatrucie cyjankami: blokują proces oddychania na poziomie komórkowym, więc organizm nie zużywa tlenu, a saturacja pozostaje wysoka (95-100%).

Tlenoterapia dla zwierząt w działaniach strażaków

Dla wielu rodzin pies, kot czy królik to pełnoprawny członek rodziny. Podczas pożaru dla tych zwierząt dym stanowi identyczne zagrożenie jak dla ludzi. Dlatego po ewakuacji zwierzęcia, jeżeli doznało ono zatrucia dymem lub nie oddycha, kluczowe jest wdrożenie tlenoterapii biernej lub czynnej. Z tego względu fundacje wspierają Ochotnicze Straże Pożarne poprzez zakup i przekazanie dedykowanych masek tlenowych dla zwierząt.

tags: #strazak #w #masce #tlenowej