Odra, świnka, różyczka (nazywana też niemiecką odrą) i ospa wietrzna to choroby zakaźne wywoływane przez wirusy. Najczęściej występują one u dzieci i młodych dorosłych. Ich przebieg nie zawsze jest ciężki, ale w niektórych przypadkach mogą prowadzić do niepełnosprawności (np. głuchoty), poważnych powikłań lub nawet zgonu. Szczepionka to lek, który zapobiega zachorowaniu na konkretną chorobę. Dzięki wprowadzeniu rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej w 1995 r. istotnie zmniejszyła się liczba zachorowań i zgonów wywołanych przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca. Szczepionka skojarzona MMR (odra, świnka, różyczka) skutecznie chroni ludzi przed tymi trzema chorobami, znacznie zmniejszając ich zachorowalność.
Dostępne szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej
W Stanach Zjednoczonych dopuszczone są do stosowania dwie główne szczepionki przeciwko ospie wietrznej oraz szczepionki skojarzone:
- Monowalentna szczepionka przeciwko ospie wietrznej (np. Varivax [Merck & Co. West Point, USA]), zarejestrowana w 1995 r.
- Czterowalentna szczepionka przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej (MMRV) (np. ProQuad [Merck & Co. West Point, USA]).
W Polsce dostępna jest poczwórnie skojarzona szczepionka MMR-V (np. Priorix-Tetra).
Wirusy odry, świnki i różyczki w szczepionce MMRV są identyczne i mają taką samą moc jak w szczepionce MMR, jednak moc wirusa ospy wietrznej i półpaśca w MMRV jest co najmniej 7-krotnie większa niż w monowalentnej szczepionce przeciwko ospie wietrznej.
Skuteczność szczepień
Z niniejszego przeglądu systematycznego wynika, że szczepionki MMR, MMRV i MMR+V skutecznie zapobiegają zachorowaniom na odrę, świnkę, różyczkę i ospę wietrzną u dzieci. Analizy wykazały wysoką skuteczność ochronną:
- Dla odry: jedna dawka szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom wyniosła 95% (wyniki 7 badań obejmujących 12 000 dzieci).
- Dla świnki: skuteczność jednej dawki szczepionki wyniosła 72% (6 badań obejmujących 9915 dzieci) i zwiększyła się do 86% po podaniu dwóch dawek (3 badania, 7792 dzieci).
- Wyniki dla różyczki (1 badanie, 1621 dzieci) i ospy wietrznej (1 badanie, 2279 dzieci) również wykazały, że szczepionki są skuteczne.
Bezpieczeństwo i niepożądane odczyny poszczepienne (NOP)
Badania nad bezpieczeństwem szczepionek są kluczowe. Ustalono, że po szczepieniu w wieku 12-23 miesięcy mogą wystąpić drgawki gorączkowe, choć ryzyko jest niskie:
- U 7-9 dzieci spośród 10 000, które otrzymały szczepionkę MMRV.
- U 3-4 dzieci spośród 10 000, które otrzymały szczepionkę MMR oraz szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, jednocześnie, ale w inne miejsca.
Dlatego można spodziewać się jednego „dodatkowego” napadu drgawek gorączkowych u około 2300-2600 dzieci szczepionych szczepionką MMRV w wieku 12-23 miesięcy, w porównaniu z podaniem oddzielnie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych obejmuje okres 5-12 dni po szczepieniu.
Ważne jest, aby podkreślić, że drgawki gorączkowe nie predysponują do padaczki lub opóźnień neurorozwojowych w przyszłości i nie są związane z odległymi zaburzeniami. U dzieci w wieku 4-6 lat szczepionych szczepionką MMRV nie obserwuje się zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych.
Badania przed rejestracją szczepionki MMRV wskazywały, że gorączka w ciągu 0-42 dni po szczepieniu częściej występowała po szczepionce MMRV (22%) niż po szczepionkach przeciwko odrze-śwince-różyczce (MMR) i przeciwko ospie wietrznej podanych w inne miejsca (15%). Przyczyny tego zjawiska nie są w pełni zrozumiałe, ale częstsze występowanie gorączki może sugerować bardziej nasiloną odpowiedź immunologiczną. Średnia geometryczna mian przeciwciał przeciwodrowych mierzona 6 tygodni po szczepieniu była jednak wyższa u dzieci, które otrzymały pierwszą dawkę MMRV w porównaniu z dziećmi, które otrzymały pierwszą dawkę MMR oraz szczepionki przeciwko ospie wietrznej, podanych jednocześnie, ale w różne miejsca. GMT przeciwciał przeciwospowych były podobne.
Z niniejszego przeglądu Cochrane wynika, że nasze analizy wskazują na bardzo małe ryzyko wystąpienia drgawek spowodowanych podwyższoną temperaturą lub gorączką (drgawek gorączkowych) w okresie około 2 tygodni po otrzymaniu szczepionki lub małopłytkowości samoistnej (stan, w którym występują zaburzenia krzepnięcia krwi) u szczepionych dzieci. Nasza pewność co do wiarygodności danych naukowych odnośnie autyzmu i drgawek gorączkowych była umiarkowana.
Zalecenia dotyczące schematów szczepień
American Academy of Pediatrics uaktualniła swoje zalecenia dotyczące zapobiegania ospie wietrznej w 2007 r. i ponownie je potwierdziła w 2010 r. AAP zaleca, aby jako pierwszą dawkę w wieku od 12 do 47 miesięcy podać albo oddzielnie szczepionkę MMR i szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, albo MMRV. Nadal zaleca się podawanie pierwszej dawki szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej dzieciom w wieku 12-15 miesięcy, a drugiej dawki w wieku 4-6 lat.
Oddzielne stosowanie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej pozwala uniknąć nieco zwiększonego ryzyka gorączki i drgawek gorączkowych po podaniu MMRV, ale kosztem bólu z powodu dodatkowego wstrzyknięcia i niebezpieczeństwa niezrealizowania u niemowlęcia kalendarza szczepień, jeśli w czasie danej wizyty nie będą wykonane wszystkie szczepienia. Lekarze rozważający stosowanie MMRV powinni omówić z rodzicami lub opiekunami zalety i wady obu opcji szczepienia. Rodzice powinni być w pełni świadomi nieco zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych po podaniu szczepionki MMRV, w porównaniu z podaniem oddzielnie MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej podczas tej samej wizyty.
Zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych nie występuje u dzieci, którym podaje się drugą dawkę szczepionki MMRV. Dlatego zazwyczaj preferuje się stosowanie szczepionki MMRV jako drugiej dawki, a nie oddzielne podanie równoważnych jej szczepionek. Drgawki w wywiadzie szczepionego dziecka lub rodzinnym (rodzice, rodzeństwo) są obecnie traktowane jako środek ostrożności przy szczepieniu MMRV.
Jeżeli uodpornienie przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej rozpoczęto szczepionką poczwórnie skojarzoną (MMRV), dziecko może otrzymać tę samą szczepionkę jako drugą dawkę, optymalnie w odstępie od 6 tygodni do 3 miesięcy. Można również zastosować jedną z metod alternatywnych, tzn. podać 6-12 tygodni po MMRV drugą dawkę monowalentnej szczepionki przeciwko ospie wietrznej, a drugą dawkę szczepionki MMR podać zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) w 10. roku życia.
Jednoczesne zakażenia naturalne a szczepienia
Jednoczesne przechorowanie ospy wietrznej i różyczki jest nie tylko możliwe, ale nawet prawdopodobne, ponieważ obie choroby mają zbliżony okres wylęgania. Zachorowanie na ospę wietrzną nie chroni w żaden sposób przed zachorowaniem na różyczkę. Objawy takie jak kontakt z chorym, powiększone węzły karkowe oraz czerwona kaszkowata wysypka, która szybko zniknęła, mogą wskazywać na możliwość jednoczesnego przechorowania różyczki z ospą wietrzną. W takim przypadku, po przechorowaniu, uzyskuje się odporność na obie choroby.
W przypadku, gdy dziecko zostało zaszczepione przeciwko odrze, śwince i różyczce pod koniec okresu wylęgania ospy wietrznej, jest to dość często spotykane zjawisko. W okresie wylęgania choroby zakaźnej z definicji nie ma objawów, zatem nie ma jak tego zakażenia wykryć, dzieci są uznawane za zdrowe i szczepione. Z dostępnych danych wiadomo, że nie grozi to nasileniem powikłań. Rozwój powikłań jest możliwy tak samo jak po ospie wietrznej bez szczepienia. Z tego powodu ACIP (amerykański komitet doradczy do spraw szczepień) nie uważa kontaktu z chorym i okresu wylęgania za przeciwwskazanie do szczepień.
Ogólne zasady łączenia i odstępów między szczepionkami
W wielu krajach podaje się 2 dawki skojarzonej szczepionki MMR - pierwszą w 2. roku życia, a drugą w 4.-6. roku życia lub do 12. roku życia. Wykazano także, że podanie drugiej dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej zwiększa skuteczność ochronną szczepienia.
Możliwe jest podawanie różnych szczepionek podczas jednej wizyty. American Academy of Pediatrics zaleca stosowanie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub szczepionki MMRV jako pierwszej dawki u dzieci w wieku od 12 do 47 miesięcy. Poczwórnie skojarzoną szczepionkę MMR-V można bezpiecznie stosować jako drugą dawkę.
Odstępy między dawkami szczepionek
W Charakterystyce Produktu Leczniczego i ulotce szczepionek przeciw ospie wietrznej wskazano, że odstęp pomiędzy dawkami wynosi ≥6 tygodni. Jednak zgodnie z ogólnymi zasadami dotyczącymi podawania szczepionek, sformułowanymi na podstawie mechanizmów odporności i wieloletnich obserwacji w praktyce, odstęp 4 tygodni pomiędzy dawkami jest również wystarczający, zwłaszcza u dzieci >1. roku życia. W zaleceniach amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) wskazano, że zalecany minimalny odstęp między 2 dawkami szczepionki przeciw ospie wietrznej wynosi 3 miesiące. Jeżeli jednak drugą dawkę podano >28 dni po pierwszej dawce, drugą dawkę uznaje się za ważną i nie trzeba jej powtarzać. W żadnym wypadku odstęp pomiędzy dawkami nie powinien być krótszy niż 4 tygodnie. Można to interpretować jako dopuszczenie minimalnego, choć niezalecanego, 4-tygodniowego odstępu.
Łączenie różnych typów szczepionek
- Szczepionki inaktywowane (zawierające drobnoustroje inaktywowane): odstępy mogą być dowolne. Można je podawać dzień po dniu, tydzień po tygodniu, z jakimkolwiek innym odstępem lub na jednej i tej samej wizycie. Jeśli jednak zdecydujemy się je rozdzielić, po każdym szczepieniu warto obserwować dziecko minimum 3-4 doby, aby uniknąć nakładania się ewentualnych niepożądanych odczynów poszczepiennych.
- Szczepionki „żywe” (zawierające całe, pozbawione zjadliwości drobnoustroje): odstępy powinny wynosić minimum 4 tygodnie, chyba że podajemy je na jednej wizycie.
- Łączenie szczepionek żywych i inaktywowanych: Można łączyć szczepionki żywe + zabite, zabite + zabite, żywe + żywe na jednej wizycie. Jeśli chcesz zaszczepić szczepionką inaktywowaną po żywej, niekiedy warto dać sobie około dwa tygodnie obserwacji (np. po MMR gorączka czy wysypka mogą pojawić się między 5-12 dniem od szczepienia), aby uniknąć nakładania się odczynów poszczepiennych. Przykładowo, można zaszczepić MMR, po dwóch tygodniach podać szczepionkę przeciw meningokokom, a po kolejnych dwóch - szczepionkę przeciwko ospie wietrznej.
Zaleca się rozmowę z pediatrą na temat indywidualnego kalendarza szczepień, zwłaszcza w przypadku obciążeń zdrowotnych dziecka.