Szczepienia ochronne uznawane są za jedno z największych osiągnięć współczesnej medycyny. Uratowały życie milionom dzieci. Skuteczność szczepień obowiązkowych, uwzględnionych w powszechnym Programie Szczepień Ochronnych (PSO), wpłynęła na to, że choroby zakaźne wywoływane drobnoustrojami, przeciwko którym używano immunizacji czynnej, występują bardzo rzadko. Konsekwencją tego zjawiska jest zmiana postaw w stosunku do szczepień: coraz częściej pojawia się lęk przed szczepionkami, a nie przed chorobami, którym one zapobiegają.
W niniejszym artykule przedstawiono zasady, którymi należy się kierować przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu morfologii krwi z rozmazem przed realizacją szczepienia oraz interpretacji nieprawidłowych wyników w kontekście kwalifikacji dziecka do czynnej immunizacji. Szczepionki pomagają układowi odpornościowemu nauczyć się bronić przed zarazkami i chorobami. Mogą uchronić dziecko przed zachorowaniem lub sprawić, że infekcja będzie łagodniejsza.
Morfologia Krwi Przed Szczepieniem: Kiedy Wykonywać i Jak Interpretować Wyniki
Morfologia krwi obwodowej jest jednym z najczęściej wykonywanych badań u dzieci. Nie należą do rzadkości sytuacje, gdy z powodu stwierdzenia dyskretnych odstępstw od wartości referencyjnych szczepienia są odraczane.
Wskazania do wykonania morfologii przed szczepieniem
W ramach kwalifikacji dzieci do szczepień wymagane jest przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego w ciągu 24 godzin przed podaniem preparatu. Nie ma wskazań do wykonania morfologii z rozmazem przed szczepieniem zdrowych dzieci, bez obciążeń rodzinnych i osobniczych w wywiadzie, bez infekcji lub z łagodnymi jej objawami (np. katar, pokasływanie).
Pierwszymi szczepieniami, jakie wykonuje się u zdrowych noworodków w Polsce, są szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG) oraz przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B). Szczepionka BCG jest preparatem zawierającym żywe, atenuowane bakterie Mycobacterium bovis. Immunizacja przeprowadzona nawet w pierwszej dobie jest bezpieczna dla zdrowych, immunokompetentnych noworodków.
Ryzyko poważnych i ciężkich powikłań po BCG dotyczy dzieci z pierwotnymi niedoborami odporności (PNO), zwłaszcza z ciężkim złożonym niedoborem odporności (SCID), złożonymi niedoborami odporności lub przewlekłą chorobą ziarniniakową. Noworodki z tymi chorobami rodzą się pozornie zdrowe. Jedyną możliwością wczesnego rozpoznania lub podejrzenia PNO jest wykonanie testów przesiewowych bądź wychwycenie obciążeń w wywiadzie rodzinnym.
Morfologia krwi obwodowej z rozmazem wykonywana u każdego noworodka przed wypisem z oddziału noworodkowego i przed zaszczepieniem BCG mogłaby stanowić namiastkę testu przesiewowego w kierunku SCID. W Polsce analiza morfologii krwi obwodowej u zdrowych noworodków nie jest wykonywana.
Interpretacja nieprawidłowych wyników badań
Jeśli lekarz przeprowadzi badanie morfologii, wykazanie nieznacznych odchyleń od wartości referencyjnych nie jest przeciwwskazaniem do immunizacji czynnej.
Limfopenia
Stwierdzenie limfopenii <2000/µl u noworodka powinno być wskazaniem do przeprowadzenia analizy subpopulacji limfocytów w celu potwierdzenia lub wykluczenia SCID. Wykazanie limfopenii w morfologii krwi obwodowej noworodka jest bezwzględnym wskazaniem do weryfikacji podejrzenia SCID. Szczepienie BCG można wykonać wyłącznie po wykluczeniu SCID.
Niedokrwistość mikrocytarna
Stwierdzenie niedokrwistości mikrocytarnej, która wskazuje na niedobór żelaza, jest powodem do wdrożenia suplementacji brakującego pierwiastka, ale nie do odroczenia szczepienia.
Neutropenia
Najczęstszym problemem dla lekarzy kwalifikujących dziecko do szczepień jest wykrycie neutropenii umiarkowanej lub ciężkiej (bezwzględna liczba neutrofilów wynosi odpowiednio: <1000/µl i <500/µl). Jeśli jest to jedyna nieprawidłowość, zwłaszcza u małego dziecka, niechorującego w przeszłości na poważne infekcje, bez obciążonego wywiadu rodzinnego w kierunku chorób hematologicznych, to najczęściej jest przejawem ostrej neutropenii, np. po przebyciu rumienia nagłego. Zazwyczaj liczba granulocytów wzrasta do wartości prawidłowych w ciągu 2-4 tygodni. Dziecko nie wymaga konsultacji specjalisty i może być bezpiecznie szczepione zarówno szczepionkami inaktywowanymi, jak i żywymi.
Gdy natomiast neutropenia <1000/µl utrzymuje się dłużej, zwłaszcza powyżej 3 miesięcy, czyli spełnia kryterium przewlekłej, zasadna jest konsultacja specjalistyczna immunologiczna lub hematologiczna. Najczęstszym rozpoznaniem jest przewlekła łagodna neutropenia autoimmunologiczna lub idiopatyczna. U dzieci tych zazwyczaj dochodzi do wyrzutu granulocytów >1000/µl w trakcie infekcji. Powinny być szczepione w poszerzonym zakresie, czyli konieczna jest realizacja zarówno szczepień obowiązkowych, jak i wszystkich zalecanych. Szczepionki żywe można podać, jeśli choć raz udało się udokumentować wyrzut granulocytów do >1000/µl.
Małopłytkowość
Rzadziej u dzieci bez objawów rozpoznaje się małopłytkowość (liczba PLT <100 000/µl). Podobnie jak w przypadku neutropenii krótkotrwały i bezobjawowy spadek wartości PLT, np. po zwykłej infekcji wirusowej u pacjentów w ogólnie dobrej kondycji, bez obciążeń w wywiadzie rodzinnym w kierunku chorób hematologicznych, może być wskazaniem do odroczenia szczepienia do czasu normalizacji wyniku. Jeśli jednak obniżona liczba PLT powtarza się w kolejnych badaniach, występują cechy skazy krwotocznej lub stwierdza się dodatkowe nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym bądź dołączają inne zaburzenia w morfologii krwi (leukopenia, neutropenia, niedokrwistość), konieczna jest pilna konsultacja hematologiczna.
Małopłytkowość Immunologiczna (ITP) a Szczepionka MMR
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest jednym z niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), który może wystąpić w ciągu 6 tygodni po podaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR). To jest fakt medyczny. Pojedyncze przypadki ITP opisywane są po innych szczepieniach, np. DTP czy p/WZW B, ale związek przyczynowy nie jest opisany tak jak w przypadku MMR i prawdopodobnie nie występuje.
Związek przyczynowy i częstość występowania
Małopłytkowość może wystąpić również w innych sytuacjach: w okresie noworodkowym jako następstwo przekazywania od matki do płodu czynników uszkadzających płytki, po infekcji, po przetoczeniu, po lekach, ale i w następstwie rozrostu nowotworowego - przy białaczce.
Częstość występowania małopłytkowości po szczepieniu MMR waha się od 0,087/100 000 do 4/100 000 podanych dawek. W większości przypadków (90-95% dzieci) małopłytkowość ustąpiła w ciągu 6 miesięcy od rozpoznania.
Strach przed małopłytkowością w żadnym razie nie powinien być powodem do rezygnacji ze szczepienia. Szanse na jej wystąpienie po szczepieniu są niewielkie, a sama ITP, jeśli się pojawi, przebiega łagodnie.
Rozpoznanie i postępowanie po szczepieniu MMR
Rozpoznanie małopłytkowości postawi się dzięki badaniu krwi. W takiej sytuacji najprawdopodobniej, po dokładnym zbadaniu dziecka, lekarz zleci dodatkowe badania, a konkretniej morfologię krwi obwodowej. Jeśli oczywisty jest związek ze szczepieniem (przede wszystkim czasowy - w ciągu 6 tygodni od szczepienia), to najprawdopodobniej innej przyczyny się nie znajdzie.
W przypadku małopłytkowości po szczepieniu poziom płytek zwykle nie jest na tyle niski, aby konieczna była jakakolwiek interwencja. Nie spada poniżej 20 tysięcy (małopłytkowość rozpoznaje się poniżej 100 tysięcy płytek krwi, ale objawy na skórze zwykle pojawiają się poniżej 50 tysięcy), a głównym zaleceniem jest ochrona przed urazami. Rodzic musi w trakcie najbliższych tygodni strzec dziecka - upadek na głowę jest potencjalnie niebezpieczny w przypadku małopłytkowości. Przy wysypce skórnej, szczególnie wybroczynowej, zaleca się pilną konsultację lekarską.
Zgodnie z aktualną wiedzą, szczepionka MMR może być przyczyną małopłytkowości, ale zazwyczaj przebiega ona łagodnie. Małopłytkowość po szczepieniu MMR występuje rzadko, natomiast ryzyko jej wystąpienia w przebiegu naturalnego zakażenia wirusem odry lub różyczki jest znacznie większe niż po szczepieniu.
Ryzyko nawrotu małopłytkowości
Jeśli w przeszłości u jakiegoś dziecka małopłytkowość już się pojawiła (bez względu na przyczynę), to szczepienie odra-świnka-różyczka nie zwiększa ryzyka jej ponownego wystąpienia czy pogorszenia w przypadku przewlekłej ITP. W przypadku wystąpienia ITP po pierwszej dawce MMR, należy rozważyć ryzyko i korzyści związane z podaniem drugiej dawki. Jeśli ITP była ciężka lub miała przebieg przewlekły, zaleca się wykonanie badań serologicznych w celu ustalenia stanu odporności na odrę, świnkę i różyczkę. Stężenie przeciwciał przeciwko odrze powyżej 200 mIU/ml uważa się za dowód odporności na tę chorobę.
W badaniu Miller i wsp. nie stwierdzono nawrotu małopłytkowości po kolejnej dawce szczepionki MMR u osób z przewlekłą małopłytkowością. Jednakże w piśmiennictwie opisano pojedyncze przypadki nawrotu ITP po drugiej dawce.
Szczepienia Dzieci z Zaburzeniami Krzepnięcia Krwi
Większość dzieci z zaburzeniami krzepnięcia krwi może otrzymać szczepionki zgodnie z zalecanym harmonogramem. Wiele szczepionek dla dzieci podaje się w formie wstrzyknięć (zastrzyków). U niektórych dzieci może to powodować krwawienia lub siniaki. Zespół opiekujący się dzieckiem może zalecić pewne kroki lub środki ostrożności w celu zmniejszenia krwawienia lub powstawania siniaków.
Ogólne zalecenia i środki ostrożności
- Rodzaj szczepionki: Wiele szczepionek podaje się wyłącznie w postaci wstrzyknięcia. Jednak zespół opiekujący się dzieckiem może zalecić inną metodę, jeśli jest ona dostępna, np. aerozol do nosa.
- Miejsce podania wstrzyknięcia: Wiele szczepionek podaje się w górną część uda lub ramienia.
- Liczba wstrzyknięć: Lekarz dziecka może ograniczyć liczbę szczepionek podawanych jednocześnie. Na przykład dziecko może otrzymać nie więcej niż 2 szczepionki podczas jednej wizyty u lekarza, po jednej w górną część każdego uda.
- Rozmiar igły: Należy używać najmniejszej odpowiedniej igły.
- Leki zastępujące czynniki krzepnięcia i inne terapie: Jeśli dziecko otrzymuje czynniki krzepnięcia w związku z hemofilią w celu zapobiegania krwawieniom, powinno otrzymać szczepionkę 1 dzień po leczeniu. Jeśli dziecko cierpi na chorobę von Willebranda lub inne zaburzenia krzepnięcia krwi, zespół opiekujący się dzieckiem może zalecić terapię przed szczepieniem. Zmniejsza to ryzyko krwawienia i obrzęku.
Przez co najmniej 2 minuty należy uciskać miejsce wstrzyknięcia. Nie podawać aspiryny ani niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen lub naproksen sodowy, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko krwawienia. Należy obserwować miejsce wstrzyknięcia pod kątem obrzęku. W miejscu wstrzyknięcia może pojawić się niewielkie zaczerwienienie i obrzęk.
Szczepionka Przeciwko Ospice Wietrznej: Skuteczność i Bezpieczeństwo
Ospa wietrzna należy do najczęstszych chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Chociaż od wielu lat dostępna jest szczepionka przeciwko ospie wietrznej zawierająca żywe, atenuowane wirusy, odsetek osób zaszczepionych przeciwko tej chorobie jest nadal mały, nawet w krajach rozwiniętych. Ospa wietrzna jest postrzegana przez pacjentów, a często również przez pediatrów i lekarzy rodzinnych, jako choroba niezbyt groźna i niewymagająca specjalnego nadzoru. Traktowana jest wręcz jako choroba „obowiązkowa”. Doniesienia z wielu ośrodków wskazują jednak, że może mieć ona ciężki przebieg i być przyczyną hospitalizacji, a nawet zgonu.
Ospa wietrzna jako choroba
W USA przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej rocznie rejestrowano około 4 miliony zachorowań, 11 000 hospitalizacji i 100 zgonów. Ocenia się, że śmiertelność z powodu ospy wietrznej wśród dzieci do 14. roku życia wynosi 2 na 100 000. Badania prowadzone w Niemczech wykazały, że powikłania ospy wietrznej występują u około 5,5% osób z prawidłową odpornością. Najpoważniejsze z nich to powikłania neurologiczne i zakażenia bakteryjne, w tym inwazyjne zakażenia paciorkowcowe. W Polsce w 2004 roku zarejestrowano 147 960 zachorowań na ospę wietrzną. Ospa wietrzna o ciężkim przebiegu jest istotnym problemem zdrowia publicznego.
Skuteczność szczepionki
Szczepionka przeciwko ospie wietrznej została opracowana przed 30 laty. Stosowane w USA prawie od 10 lat szczepienia przeciwko ospie wietrznej przyczyniły się do zmniejszenia zapadalności (o 76-87%) oraz liczby hospitalizacji. W Polsce szczepienia przeciwko ospie wietrznej zostały umieszczone w Programie Szczepień Ochronnych jako zalecane przez Głównego Inspektora Sanitarnego.
Podanie jednorazowej dawki atenuowanej szczepionki przeciwko ospie wietrznej dzieciom w wieku od 12 miesięcy do 13 lat w ciągu 72 godzin po kontakcie z chorym w warunkach domowych nie wpływa na częstość zachorowań na ospę, jednak sprawia, że choroba ma lżejszy przebieg. Z punktu widzenia lekarza praktyka jest to ważna informacja. Należy jednak pamiętać, iż przebycie ospy wietrznej (nawet o lekkim przebiegu) zawsze łączy się z latencją zakażenia i możliwością reaktywacji w postaci półpaśca. Szczepionka stosowana w programach szczepień ochronnych skutecznie zapobiega zachorowaniom na ospę wietrzną, dlatego warto ją zalecać, aby zapobiec chorobie oraz jej konsekwencjom zdrowotnym i ekonomicznym.
Kwalifikacja Dzieci z Obniżoną Odpornością do Szczepień
Niedobory odporności mogą być wrodzone lub nabyte. Wrodzone niedobory odporności spowodowane są zaburzeniami składników układu odpornościowego, np. przeciwciał lub innych substancji związanych z odpornością na zakażenie. Mogą się ujawniać w pierwszych miesiącach po urodzeniu. Nabyte zaburzenia odporności mogą być wynikiem trwających lub przebytych, ciężkich zakażeń wirusowych, bakteryjnych lub chorób układowych, a także działaniem czynników zewnętrznych, np. chemioterapii, radioterapii lub leczenia immunosupresyjnego (w tym glikokortykosteroidami).
Zalecenia dotyczące szczepień
Wskazania do szczepień osób z obniżoną odpornością powinny być rozważane indywidualnie w odniesieniu do konkretnej szczepionki, natomiast zakres szczepień powinien zależeć od rodzaju choroby, typu i czasu leczenia immunosupresyjnego oraz czasu trwania radioterapii. Osobom z obniżoną odpornością nie należy podawać szczepionek żywych (np. szczepionki MMR przeciw odrze, śwince i różyczce, lub szczepionki przeciw ospie wietrznej), jeśli stosowana jest dawka immunosupresyjna glikokortykosteroidów (tj. ≥2 mg/kg mc./dobę prednizonu lub jego odpowiednika przez ≥14 dni).
Szczepienia osób z zaburzeniami odporności prowadzi się według specjalnych schematów dawkowania, które mogą odbiegać od schematów zarejestrowanych dla ogólnej populacji (np. wymagania większej liczby dawek niż osoby zdrowe). Niektóre preparaty stosuje się w trybie off label (poza rejestracją dla wieku).
Dziecko z pierwotną niedoczynnością nadnerczy, przyjmujące na stałe hydrokortyzon w dawce 9 mg przy masie ciała 17 kg, kwalifikuje się do podania żywej szczepionki MMR, ponieważ dawka hydrokortyzonu nie jest dawką immunosupresyjną (0,5 mg/kg mc./dobę). Szczepienia należy odroczyć w ostrej fazie choroby (np. w przełomie nadnerczowym).
Jeśli pacjent otrzymał już szczepienie MMR, a dawka glikokortykosteroidów była immunosupresyjna, szczepienie uznaje się za nieważne i należy je powtórzyć.
Ocena Zdarzeń Niepożądanych po Szczepieniu (NOP)
W przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych po szczepieniu, należy przeprowadzić dokładną analizę przyczynowo-skutkową. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała algorytmy do oceny związku przyczynowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym. Algorytm ten uwzględnia takie czynniki jak:
- Potwierdzenie innej przyczyny zdarzenia.
- Wiarygodne publikacje wskazujące, że dana szczepionka może powodować zgłaszane zdarzenie.
- Błędy przy podaniu szczepionki (np. niezgodność z zaleceniami, niejałowe warunki, nieprawidłowa technika).
- Związek czasowy zdarzenia z podaniem szczepionki.
- Wiarygodne dane przemawiające przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu.
- Możliwość wystąpienia zdarzenia niezależnie od szczepienia (zapadalność podstawowa).
- Występowanie podobnego zdarzenia po poprzednich dawkach.
- Obecność chorób współistniejących lub przyjmowanych leków.
Jeżeli wynik morfologii unormuje się w badaniu kontrolnym po wystąpieniu nieprawidłowości, należy realizować wszystkie szczepienia ochronne zgodnie z planem. W przypadku utrzymywania się nieprawidłowości wskazana jest konsultacja specjalistyczna.