Ospa wietrzna (chickenpox) jest wysoce zakaźną chorobą wirusową, której czynnikiem etiologicznym jest wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus - VZV). Jest to wirus DNA należący do rodziny Herpes. Układ odpornościowy człowieka nie jest w stanie całkowicie wyeliminować go z organizmu. Po przechorowaniu ospy wietrznej wirus ulega hibernacji w zwojach czuciowych układu nerwowego, a konsekwencją zakażenia jest przetrwała infekcja w fazie latentnej. W tym okresie nie obserwuje się namnażania wirusa ani produkcji jego cząsteczek. Reaktywacja zakażenia latentnego wirusa VZV objawia się jako półpasiec.
Wirus przenoszony jest przede wszystkim drogą kropelkową, a także przez bezpośredni kontakt z płynem z pęcherzyków pojawiających się w trakcie infekcji. Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe. Okres inkubacji ospy wietrznej wynosi zazwyczaj od 10 do 21 dni (najczęściej 14-16 dni). Chory jest zakaźny dla otoczenia od 1-2 dni przed pojawieniem się zmian skórnych do czasu przyschnięcia wszystkich pęcherzyków. Należy jednak pamiętać, że okres inkubacji może się wydłużyć u osób z obniżoną odpornością (immunoniekompetentnych) oraz u tych, u których zastosowano profilaktykę poekspozycyjną, natomiast u noworodków i niemowląt będzie on krótszy. Ryzyko zachorowania po kontakcie bezpośrednim z domownikiem chorym na ospę wynosi 80-90%.
Epidemiologia Ospy Wietrznej i Półpaśca
Częstość występowania ospy wietrznej zależy od wielu czynników, w tym od klimatu, demografii oraz rozpowszechnienia szczepień.
Sytuacja Globalna
W Stanach Zjednoczonych, przed wprowadzeniem powszechnych szczepień, corocznie raportowano 4 miliony przypadków ospy wietrznej, od 11 tysięcy do 15 tysięcy hospitalizacji oraz 100-150 zgonów. Po wprowadzeniu w 1996 roku powszechnych szczepień, do 2006 roku, kiedy podawano jeszcze jedną dawkę szczepienia i osiągnięto 90-procentową wyszczepialność, częstość występowania ospy wietrznej w miejscach aktywnego nadzoru zmniejszyła się o około 90%. Liczba hospitalizacji z powodu ospy wietrznej spadła o 84%, a liczba zgonów o 88%. Co ważne, dane te dotyczyły również niemowląt, które wówczas nie kwalifikowały się do podania szczepionki. Wprowadzenie w USA w 2007 roku dwudawkowego schematu szczepień dodatkowo wzmocniło ten trend. Podobnie w Izraelu, po wprowadzeniu szczepień, zapadalność zmniejszyła się z 86,6/100 000 w 1998 roku do 44,6/100 000 w 2002 roku.
Sytuacja w Polsce
Ospa wietrzna jest stosunkowo często występującą chorobą wirusową w Polsce. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny, w 2017 roku zanotowano 173 196 przypadków zachorowań na ospę wietrzną, a 1200 pacjentów wymagało hospitalizacji. Znacząca większość przypadków dotyczy dzieci poniżej 9. roku życia. Przedstawiając ogólne dane dla Polski, wskaźnik zachorowalności wynosił 235/100 000 w 2002 roku i 292/100 000 w 2003 roku. Najczęściej ospa wietrzna występowała w miesiącach zimowych i wiosennych oraz u dzieci poniżej 15. roku życia, co jest zgodne z epidemiologią ogólnoświatową w klimacie umiarkowanym. Corocznie odnotowywano średnio 0,7% hospitalizacji (1184-1467) oraz sumarycznie zgłoszono 4 zgony (brak danych z 2017 roku).
Półpasiec
W zachorowaniu na półpasiec nie obserwuje się sezonowości, a 75% przypadków dotyczy osób powyżej 45. roku życia. W Polsce aktualną sytuację epidemiologiczną półpaśca określono na 338,8/100 000, przy czym najwyższa zapadalność występuje w grupie powyżej 50 lat (614,3/100 000).
Obraz Kliniczny Ospy Wietrznej
Ospa wietrzna u dzieci często zaczyna się gorączką i wystąpieniem wykwitów na skórze, z reguły bez objawów prodromalnych. U nastolatków i dorosłych na 1-2 dni przed wysypką mogą wystąpić objawy grypopodobne, takie jak osłabienie, bóle głowy, brzucha i mięśni (tzw. okres prodromalny). Te objawy mogą również utrzymywać się w okresie osutkowym.
Charakterystyczna Wysypka
Typowa manifestacja ospy wietrznej to polimorficzna wysypka, która jest podstawą rozpoznania choroby. Ma ona postać rumieniowych plamek, grudek, pęcherzyków wypełnionych przejrzystym, surowiczym płynem (z wysoką zawartością VZV), a następnie krostek, które zasychają w strupki. Naskórkowy pęcherzyk ma regularny kształt, po czym jego treść mętnieje, wytrąca się w nim włóknik i zapada pępkowato w środku. Całość przysycha w strupek w ciągu 6-7 dni.
Najczęściej wysypka pojawia się początkowo na skórze głowy (charakterystyczne miejsce występowania), tułowia i twarzy, następnie schodzi niżej, obejmując skórę kończyn. Zwykle wykwitów jest najwięcej w miejscach najbardziej ucieplonych. Wysypka ma charakter uogólniony, a jej rozmieszczenie jest przypadkowe. Wysiew przebiega rzutami przez 5-6 kolejnych dni, zwykle z towarzyszącą gorączką. Z tego względu wysypka ma charakter polimorficzny - jednocześnie na skórze obecne są wykwity w różnym stadium, nie wszystkie przechodzą pełną ewolucję.
W części przypadków zmiany występują również na śluzówkach, spojówkach i rogówce, co powinno wzbudzić szczególną uwagę lekarzy. Strupki odpadają, pozostawiając przemijające drobne odbarwienia/przebarwienia skóry. W niepowikłanej ospie wietrznej zmiany skórne nie pozostawiają trwałych blizn.
Obraz Kliniczny Półpaśca
W przypadku półpaśca diagnoza stawiana jest również na podstawie zmian skórnych, jednak dużym ułatwieniem jest zebranie wywiadu z okresu prodromalnego. Okres ten charakteryzuje się przede wszystkim bólem o różnym nasileniu i charakterze lub parestezjami umiejscowionymi w zakresie jednego dermatomu. W okresie osutkowym w tym dermatomie pojawiają się zmiany odpowiadające zmianom w ospie wietrznej. Nie mają one jednak charakteru polimorficznego, a występują po sobie: rumieniowe plamki, grudki, pęcherzyki, krostki aż do strupków. Zmianom tym towarzyszą objawy z okresu prodromalnego. Zmiany skórne w półpaścu utrzymują się dłużej niż w ospie wietrznej. Proces z reguły dotyczy jednego dermatomu i nie przekracza linii pośrodkowej ciała.
Powikłania Ospy Wietrznej i Półpaśca
Problemem ospy wietrznej i półpaśca nie są same zmiany skórne, ale mogące się pojawić powikłania. Szczególnie narażone na powikłania są osoby należące do grup ryzyka (np. z niedoborami odporności, noworodki, kobiety w ciąży).
Zakażenia Skóry i Tkanki Podskórnej
Najczęściej występującym powikłaniem są bakteryjne nadkażenia wykwitów, związane z silnym świądem i drapaniem. Dominującą florą bakteryjną są paciorkowce i gronkowce, głównie Streptococcus pyogenes oraz Staphylococcus aureus. Początkowo mogą obejmować powierzchniowe warstwy skóry. Jeśli są nieleczone, mogą penetrować do tkanki podskórnej, obejmując coraz głębsze obszary, aż do martwiczego zapalenia powięzi włącznie. W przypadku zakażonych wykwitów często pozostają trwałe blizny. Przykładem jest opisany przypadek 14-miesięcznej dziewczynki z ropowicą kończyny górnej prawej oraz chłopca, u którego rozwinęła się ropowica kończyny dolnej i posocznica o etiologii S. pyogenes.
Powikłania Neurologiczne
W związku z neurotropizmem wirusa VZV, ospa wietrzna może prowadzić do szeregu powikłań neurologicznych, które występują z reguły w okresie zdrowienia i są związane z nadmierną reakcją immunologiczną. Do najczęściej obserwowanych należy ataksja móżdżkowa (występuje w jednym przypadku na 4000). Objawy to zaburzenia chodu, mowy, ból głowy, wymioty i drżenie zamiarowe. Rzadszymi powikłaniami są zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu (1/50 000) i rdzenia kręgowego. Opisywano również przypadki zespołu Guillaina-Barrégo oraz porażenia nerwów czaszkowych.
Inne Powikłania
- Zapalenie płuc: charakteryzuje się obustronnymi drobnymi guzkami w badaniu radiologicznym. Może dotyczyć nawet 8% hospitalizowanych dzieci.
- Odwodnienie: częste powikłanie, zwłaszcza u dzieci.
- Powikłania oczne: zapalenie rogówki, ostra martwica siatkówki, postępująca zewnętrzna martwica siatkówki. Częściej pojawiają się u osób z niedoborem odporności.
Grupy Ryzyka Ciężkiego Przebiegu i Powikłań
Ciężki przebieg kliniczny ospy wietrznej związany jest z intensywnym procesem replikacji wirusa, podczas którego obserwuje się podwyższoną ciepłotę ciała, intensywny wysiew nowych zmian skórnych przez okres dłuższy niż pięć dni, a także zmiany narządowe w obrębie płuc, wątroby i ośrodkowego układu nerwowego. Przypadki o ciężkim przebiegu obserwuje się częściej u osób z pierwotnymi bądź wtórnymi niedoborami odporności, biorców przeszczepów oraz pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne. Trzeba jednak pamiętać, że w znacznym odsetku powikłania obserwuje się u dzieci wyjściowo zupełnie zdrowych.
Ospa Wietrzna u Ciężarnych i Noworodków
Ospa wietrzna u ciężarnych stanowi szczególnie trudną sytuację kliniczną. Ciąża zwiększa prawdopodobieństwo ciężkiego przebiegu choroby u matki. Zakażenie w pierwszym okresie ciąży wiąże się z ryzykiem rozwoju zespołu ospy wrodzonej z wadami kończyn, bliznowatymi zmianami na skórze oraz zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Zakażenie płodu między 6 a 12 tygodniem ciąży może prowadzić do uszkodzenia kończyn, a między 16 a 20 tygodniem - do wad wrodzonych narządu wzroku i mózgu. Zakażenia po 20 tygodniu ciąży nie są związane z ryzykiem wad wrodzonych. Groźne dla dziecka są zakażenia w okresie okołoporodowym: noworodki matek, u których objawy ospy wietrznej pojawiły się pięć dni przed lub dwa dni po porodzie, narażone są na szczególnie ciężki przebieg choroby, z uwagi na brak przeciwciał ochronnych. U noworodków okres wylęgania ospy wietrznej jest krótszy i wynosi z reguły 10-14 dni, co uniemożliwia przekazanie matczynych przeciwciał IgG, łagodzących przebieg choroby.
Diagnostyka Ospy Wietrznej
Rozpoznanie ospy wietrznej u osób immunokompetentnych zazwyczaj stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego związanego z obecnością typowej, polimorficznej wysypki. W przypadkach wątpliwych (np. u osób szczepionych, noworodków, pacjentów z immunosupresją) wykonuje się badania serologiczne. Wykrycie swoistych przeciwciał klasy IgM lub 4-krotny wzrost miana przeciwciał klasy IgG potwierdza chorobę. Przeciwciała klasy IgG po przechorowaniu pierwotnego zakażenia utrzymują się przez całe życie. W diagnostyce może być stosowany również test immunofluorescencji bezpośredniej, potwierdzający obecność VZV w komórkach ze zmian skórnych.
Leczenie Ospy Wietrznej i Półpaśca
Leczenie Objawowe Ospy Wietrznej
Znacząca większość przypadków ospy wietrznej u uprzednio zdrowych dzieci ma stosunkowo łagodny, samoograniczający się przebieg bez powikłań. Z tego względu leczenie ospy wietrznej u dzieci poniżej 12. roku życia, które nie chorują przewlekle, zazwyczaj jest objawowe. Podstawą terapii jest stosowanie leków przeciwgorączkowych (paracetamol) oraz regularna higiena skóry. Zaleca się codzienne kąpiele pod prysznicem z delikatnym osuszaniem skóry ręcznikiem. Nie powinno się stosować maści, kremów oraz zasypek, takich jak pudry płynne na bazie cynku, gdyż tworzą one warstwę uniemożliwiającą właściwą obserwację skóry i w połączeniu z niewłaściwą higieną sprzyjają rozwojowi bakterii. Unikać należy leków przeciwzapalnych, np. ibuprofenu (prawdopodobne hamowanie fagocytozy) oraz kwasu acetylosalicylowego (zwiększone ryzyko zespołu Reya). W celu zmniejszenia intensywnego świądu, który często towarzyszy zmianom skórnym, skuteczne mogą być leki przeciwhistaminowe stosowane ogólnie (np. dimetynden, hydroksyzyna). Rodzicom zaleca się obcięcie paznokci dzieciom, aby zmniejszyć ryzyko rozdrapania wykwitów i wtórnego nadkażenia.
Najważniejsze fakty dotyczące ospy wietrznej - Parenting.pl
Leczenie Przeciwwirusowe
Leczenie przyczynowe ospy wietrznej lekiem z wyboru, acyklowirem (który hamuje syntezę wirusowego DNA i zmniejsza rozsiew trzewny VZV), jest wskazane w przypadku wystąpienia powikłań, ciężkiego przebiegu ospy oraz w grupach ryzyka. Dotyczy to pacjentów powyżej 12. roku życia. Bez względu na wiek doustne leczenie przeciwwirusowe powinny otrzymać dzieci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, ciężkimi chorobami skóry, otrzymujące glikokortykosteroidy systemowe oraz kwas acetylosalicylowy, a także pacjenci z tzw. kontaktów domowych, u których do zakażenia doszło na skutek długotrwałego kontaktu z chorym na ospę.
Leczenie Półpaśca
W przypadku półpaśca należy się skupić na leczeniu bólu zgodnie z drabiną analgetyczną. Ponadto stosuje się leczenie przeciwwirusowe.
Profilaktyka Ospy Wietrznej - Szczepienia
W przypadku ospy wietrznej istnieją dwie możliwości immunoprofilaktyki sztucznej: bierna oraz czynna. W przypadku półpaśca dostępna jest jedynie druga z nich. Szczepienia ochronne są skuteczną metodą zapobiegania ospie wietrznej.
Dostępne Szczepionki i Schematy
W Polsce zarejestrowane są dwa preparaty szczepionek przeciwko ospie wietrznej. Szczepionka zawiera żywy, osłabiony (atenuowany) szczep wirusa Oka VZV. Do uzyskania pełnej odporności konieczne jest podanie co najmniej dwóch dawek, w odstępie co najmniej 6 tygodni. Pełen schemat szczepienia zabezpiecza przed objawami i powikłaniami ospy wietrznej na całe życie. Skuteczność szczepionki jest bardzo wysoka, przekracza 95%. Może być podawana od 9. miesiąca życia, ale najczęściej zalecana jest do podawania od 13.-14. miesiąca życia. Obecnie w Polsce nie jest dostępna szczepionka przeciwko półpaścowi.
Historia i Skuteczność Szczepień
Szczepionka przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca znana jest od 30 lat, kiedy to Takahashi i wsp. uzyskali atenuowany szczep Oka wirusa. Początkowo, w latach osiemdziesiątych XX wieku, szczepienia wdrażano wyłącznie w grupach zwiększonego ryzyka (głównie wśród dzieci chorych na białaczkę). W ostatniej dekadzie XX wieku w kolejnych krajach wprowadzono również powszechne szczepienie dzieci zdrowych. Obserwacje epidemiologiczne wskazują, że coraz powszechniejsze stosowanie szczepionki wyraźnie zmniejszyło zapadalność na ospę wietrzną.
- Stany Zjednoczone: Od 1995 roku zaleca się szczepienie wszystkich zdrowych dzieci w wieku 12-15 miesięcy. Skuteczność atenuowanej szczepionki została potwierdzona w wielu badaniach. Skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom była największa w ciągu pierwszych 12 miesięcy po szczepieniu (97%), a następnie zmniejszała się do 86% w 2. roku i 81% w 7. roku po immunizacji. Skuteczność w zapobieganiu ospie o umiarkowanym i ciężkim przebiegu wynosiła 98%. Badanie Kuter i wsp. wskazuje, że do zabezpieczenia dziecka przed ciężką postacią ospy wietrznej wystarcza jednorazowe podanie szczepionki.
- Niemcy: Powszechne szczepienia (jedna dawka) wprowadzono w 2004 roku, a od 2009 roku zalecono podawanie drugiej dawki. W latach 2005-2009 liczba zachorowań zmniejszyła się o 55% we wszystkich grupach wiekowych, a do 2012 roku o 84%.
- Sycylia (Włochy): Od 2003 roku szczepione są wszystkie dzieci w wieku 2 lat, co przełożyło się na spadek zachorowań z 95,7/1000 osób w 2004 roku do 9,0/1000 osób w 2007 roku.
- Madryt (Hiszpania): Powszechne szczepienia rozpoczęto w 2006 roku. W latach 2006-2009 zachorowalność zmniejszyła się z 718/100 000 do 162/100 000 mieszkańców.
Szczepienia w Polsce: Zalecane vs. Obowiązkowe
W Polsce szczepionka przeciwko ospie wietrznej nadal jest rzadko stosowana, co wynika z jej wysokiej ceny oraz powszechnego przekonania o łagodnym przebiegu choroby. Dostępne dane epidemiologiczne wskazują, że ospa wietrzna nie zawsze przebiega łagodnie. Szczepienia przeciwko ospie wietrznej to nie tylko szczepienia zalecane (o których zawsze należy poinformować rodziców), lecz także obowiązkowe. Oznacza to, że można realizować je bezpłatnie (dla rodziców) u pacjentów z grup ryzyka, co zostało zapisane w Programie Szczepień Ochronnych. Obowiązkowe i bezpłatne szczepienia są dla dzieci, które nie ukończyły 12. roku życia, obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, takich jak dzieci z rozpoznaną ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, z ciężkimi niedoborami odporności, w okresie poprzedzającym leczenie wywołujące upośledzenie odporności (chemioterapia chorób nowotworowych, przeszczepienie narządów, przewlekłe leczenie dużą dawką glikokortykosteroidów systemowych).
Szczepieniem powinny zostać objęte również dzieci z otoczenia osób objętych wskazaniami do szczepień, a także dzieci przebywające w placówkach opiekuńczo-wychowawczych, zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych, oraz dzieci uczęszczające do żłobków. Coraz więcej rodziców decyduje się posyłać swoje dzieci do żłobków, dlatego warto pamiętać, że kwalifikują się one do obowiązkowego szczepienia przeciwko ospie wietrznej.
Opinie Ekspertów i Wyzwania
Badanie ankietowe przeprowadzone w lipcu 2023 roku wśród 309 lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) wykazało, że 97,1% ankietowanych uważa, że szczepienia przeciwko ospie wietrznej powinny być bezpłatne dla wszystkich chętnych dzieci. Ponadto, 77,3% lekarzy opowiedziało się za obowiązkowością tych szczepień dla wszystkich dzieci w Polsce. Według ankietowanych szczepienia powinny odbyć się jak najwcześniej, nawet w pierwszym roku życia dziecka, a optymalnym terminem dla pierwszej dawki jest 13-15 miesięcy, a dla drugiej 16-18 miesięcy. Lekarze podkreślali, że dzieci w tym wieku i tak stawiają się na planowe szczepienia, co ułatwiłoby podanie dodatkowych dawek.
Należy rozważyć wprowadzenie bezpłatnych szczepień przeciwko ospie wietrznej dla dzieci, a także ich obowiązkowość. Wskazane jest podanie szczepienia dzieciom przed pójściem do żłobka lub przedszkola.
Aspekty Ekonomiczne
Warto również pamiętać o aspekcie ekonomicznym szczepień. Autorzy niemieccy wyliczyli, że przeciętnie na każdy przypadek ospy wietrznej wystawia się zaświadczenie o niezdolności do pracy z tytułu opieki nad chorym średnio na 1,3 dnia. Biorąc pod uwagę około 760 000 przypadków rocznie w Niemczech, koszty związane z odsunięciem od pracy wynoszą około 150 milionów euro. Podobne wyliczenie dla populacji polskiej mogłoby dostarczyć dodatkowych argumentów (poza oczywistymi korzyściami zdrowotnymi) za wprowadzeniem tego szczepienia do programu szczepień obowiązkowych, finansowanych z budżetu państwa, zwłaszcza że przeciętny okres niezdolności do pracy z tytułu opieki nad dzieckiem chorym na ospę wietrzną w Polsce jest z pewnością dłuższy niż w Niemczech. Koszty leczenia powikłań oraz zwolnień rodziców są wysokie i stanowią istotny czynnik ekonomiczny.
tags: #ocena #litereratury #opisujaca #osp