Ospa wietrzna, wywoływana przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV - Varicella-zoster Virus), to jedna z najbardziej zakaźnych chorób. Charakteryzuje się bardzo wysoką zakaźnością; po bezpośrednim kontakcie w środowisku domowym ryzyko zakażenia wynosi około 80-90%. W wielu krajach, z powodu wysokiej zakaźności, ospa wietrzna została uznana za ważny problem zdrowia publicznego, co skutkowało wprowadzeniem szczepień ochronnych i w konsekwencji spadkiem hospitalizacji oraz liczby zachorowań.
Sezonowość i Epidemiologia Ospy Wietrznej
Kiedy występuje sezon na ospę wietrzną?
W klimacie umiarkowanym zachorowania na ospę wietrzną najczęściej odnotowywane są późną zimą i wczesną wiosną. Epidemie obserwuje się również późną jesienią i wczesną wiosną. Wirus ospy wietrznej buszuje po Polsce od stycznia do czerwca i w dwóch ostatnich miesiącach roku, co oznacza, że choroba jest sezonowa.
Statystyki zachorowań w Polsce
W Polsce jest to choroba częsta. Rocznie rejestruje się około 150-220 tysięcy zachorowań, z czego większość stanowią dzieci do 10. roku życia. W 2018 roku zarejestrowano 149 567 przypadków zachorowań na ospę wietrzną (zapadalność: 389,27 na 100 tys.), a w 2017 roku - 173 196 przypadków (zapadalność: 450,77 na 100 tys.). W Polsce liczba hospitalizacji z ospą wietrzną o ciężkim przebiegu lub z powikłaniami to około 1000 rocznie.
Z danych epidemiologicznych wynika, że na ospę najczęściej chorują dzieci od narodzin do dziewiątego roku życia. W biuletynie PZH z 2008 roku zapisano, że zapadalność na ospę wietrzną u dzieci w wieku od zera do czterech lat wynosiła 2779 na 100 tys., a w wieku od pięciu do dziewięciu lat 3252 na 100 tys. Z wiekiem liczba zachorowań maleje.
Co kilka lat następuje wzrost liczby zachorowań na ospę wietrzną i tym samym wyższa jest na nią zapadalność. W 2008 roku liczba hospitalizacji wyniosła 800, co oznacza, że 0,62% wszystkich przypadków zachorowań na ospę wietrzną w tym roku wiązało się z powikłaniami i wymagało leczenia szpitalnego.
Grupy ryzyka
Ospa wietrzna dotyka głównie dzieci i ma zazwyczaj łagodny przebieg. Jednak u 2-6% chorych mogą wystąpić groźne powikłania. Najwięcej zachorowań dotyczy dzieci w wieku 5-9 lat, jednak liczba ta obejmuje wyłącznie zgłoszone zachorowania. Osoby dorosłe, kobiety w ciąży, noworodki oraz osoby z niedoborami odporności są szczególnie narażone na cięższy przebieg choroby i poważniejsze powikłania.
Nowa Pandemia? PRAWDA o wirusie Andes i statku MV Hondius
Mechanizm Zakażenia i Przebieg Choroby
Drogi transmisji wirusa
Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową - wirus przenika przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych. Możliwe jest również zakażenie wertykalne z matki do płodu. Zakażenie szerzy się także przez kontakt z przedmiotami zanieczyszczonymi wydzielinami z dróg oddechowych chorej osoby. Wirus może być przenoszony również przez wiatr na odległość nawet kilkudziesięciu metrów (stąd nazwa ospa wietrzna). Treść pęcherzyków ospowych również ma charakter zakaźny.
Wirus poprzez nabłonek układu oddechowego i jamy ustnej dostaje się do krwi, namnaża się w węzłach chłonnych i rozprzestrzenia w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Po kilku dniach trafia do wątroby i śledziony, a stamtąd wędruje do komórek nabłonka i błon śluzowych oraz innych tkanek.
Okres inkubacji i zakaźności
Okres inkubacji wirusa, czyli czas od momentu wniknięcia wirusa do pojawienia się pierwszych objawów, wynosi 10-21 dni (średnio 12-14 dni). U noworodków i niemowląt jest zazwyczaj krótszy, natomiast u osób z obniżoną odpornością może wydłużyć się nawet do 28 dni.
Osoba zakażona wirusem jest zakaźna od około 1-2 dni przed pojawieniem się wysypki, aż do momentu przyschnięcia wszystkich wykwitów (na ogół 6.-7. dzień od pojawienia się wysypki). U osób leczonych immunosupresyjnie okres ten może ulec wydłużeniu. Chory przestaje zarażać, gdy dojdzie do osuszenia zmian skórnych i odpadnięcia powstałych strupów, co zazwyczaj trwa około 7 dni. Zakaźność u osób z kontaktu jest bardzo duża, w przypadku domowników wynosi nawet powyżej 90%.
Objawy ospy wietrznej
Faza początkowa
Ospa wietrzna u dzieci zwykle rozpoczyna się gorączką, złym samopoczuciem, utratą łaknienia, bólem głowy, mięśni, brzucha oraz objawami zakażenia górnych dróg oddechowych. Okres objawów zwiastunowych występuje około 1-2 dni przed pojawieniem się wysypki i jest bardziej charakterystyczny dla starszych dzieci. U dorosłych ospa na początku przypomina grypę, której towarzyszą: gorączka, ból głowy i mięśni oraz złe samopoczucie.
Charakterystyka wysypki
Następnie rozwija się wielopostaciowa wysypka, początkowo w postaci plamek, następnie grudek, pęcherzyków i ostatecznie suchych strupów, które samoistnie odpadają, nie pozostawiając blizn. Dla ospy wietrznej charakterystyczny jest polimorfizm wykwitów - do istniejących już zmian dołączają się nowe - jest to tak zwany „obraz gwieździstego nieba”.
Zmiany pojawiają się początkowo na tułowiu, mogą obejmować całą skórę (z wyjątkiem dłoni i stóp), także owłosioną skórę głowy i błony śluzowe (jamy ustnej, gałki ocznej, narządów płciowych). Podczas pojawienia się wysypki dzieci skarżą się na silny świąd skóry, występuje gorączka - najwyższa w momencie największego nasilenia wysypki, bóle mięśni, osłabienie. U dorosłych zmiany skórne są zwykle bardziej rozległe niż u dzieci.
Powikłania Ospy Wietrznej
Ospa wietrzna przebiega zazwyczaj łagodnie, jednak jej powikłania mogą być bardzo groźne dla zdrowia i życia. Choroba ta, powszechnie uznawana za łagodną, może mieć groźne powikłania. U osób z zaburzoną odpornością zachorowanie na ospę wietrzną może prowadzić do śmierci.
Najczęstsze powikłania
- Nadkażenia bakteryjne zmian skórnych: Najczęstszym powikłaniem jest nadkażenie bakteryjne zmian skórnych, wywołane głównie przez paciorkowce i gronkowce. W skrajnym przypadku mogą doprowadzić do posocznicy, a więc do stanu zagrożenia życia.
- Zapalenie płuc czy oskrzeli: U dorosłych najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej jest śródmiąższowe wirusowe zapalenie płuc, szczególnie niebezpieczne u kobiet w ciąży.
Poważne powikłania
Najgroźniejszymi powikłaniami są powikłania neurologiczne, z których najczęstszym jest zapalenie móżdżku z ataksją móżdżkową. Ponadto mogą wystąpić:
- Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
- Porażenie nerwów czaszkowych
- Zespół Guillain-Barré
- Zapalenie mózgu (występuje przede wszystkim u dorosłych i może pozostawiać trwałe skutki neurologiczne).
Inne powikłania to zaburzenia ze strony układu pokarmowego, powikłania kardiologiczne (zapalenie mięśnia sercowego), hematologiczne (małopłytkowość), nerkowe, stawowe czy narządu wzroku.
Z doświadczenia klinicznego wynika, że ponad 80% hospitalizowanych z powodu powikłań ospowych nie należało do grup podwyższonego ryzyka, co podkreśla nieprzewidywalność choroby.
Ryzyko dla kobiet w ciąży i noworodków
Zakażenie matek w okresie okołoporodowym może prowadzić do bardzo poważnych powikłań, zagrażających życiu noworodka. Najniebezpieczniejsze jest zakażenie w pierwszym trymestrze ciąży, ryzyko uszkodzenia płodu jest wtedy największe. Wówczas może rozwinąć się zespół ospy wietrznej wrodzonej, który charakteryzuje się zniekształceniem kończyn, obecnością głębokich blizn na skórze, wadami ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeniami widzenia. Zakażenie po 20. tygodniu ciąży zwykle nie powoduje wad u płodu, jednak może skutkować pojawieniem się półpaśca u dziecka po urodzeniu.
Ospa wietrzna jest również szczególnie niebezpieczna dla noworodków, których matki zachorowały 5 dni przed porodem lub w ciągu 48 godzin po nim. Istnieje wówczas ryzyko, że u noworodków rozwinie się ospa wietrzna. Dlatego dzieci te otrzymują swoistą immunoglobulinę tuż po porodzie, aby zapobiec rozwojowi choroby.
Półpasiec - Konsekwencja Ospy Wietrznej
Po przechorowaniu infekcji VZV, wirus zostaje w organizmie w układzie nerwowym, komórkach zwojowych korzeni grzbietowych, i przechodzi w postać utajoną. Może przebywać w organizmie przez wiele lat w postaci utajonej, umiejscawiając się w zwojach nerwowych, po czym uaktywnia się jako półpasiec.
Półpasiec pojawia się w efekcie reaktywacji wirusa obecnego w zwojach nerwowych, zazwyczaj w momencie osłabienia odporności. Występuje głównie u osób w podeszłym wieku, z obniżoną odpornością, obciążonych innymi schorzeniami. Reaktywację zakażenia mogą wywołać także takie czynniki jak promieniowanie słoneczne, stres czy uraz mechaniczny. Półpasiec objawia się wysypką w obrębie jednego dermatomu, często towarzyszą mu dolegliwości bólowe, świąd lub zaburzenia czucia. Może także dotyczyć narządów takich jak oko czy ucho, prowadząc do niedosłuchu i niedowidzenia.
Leczenie i Pielęgnacja
Rozpoznanie ospy wietrznej opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym (typowa wielopostaciowa wysypka) i wywiadzie chorobowym z kontaktem z osobą zarażoną. Po zaobserwowaniu pierwszych objawów ospy wietrznej niezwłocznie skonsultuj się z lekarzem, który zadecyduje o ewentualnym wdrożeniu farmakoterapii oraz o wprowadzeniu innych metod leczenia, które przyspieszą i złagodzą przebieg choroby.
Leczenie objawowe
W przypadku chorych z prawidłową odpornością i łagodnym przebiegiem leczenie ogranicza się do postępowania objawowego - stosuje się leki przeciwgorączkowe i przeciwświądowe. U dzieci spośród leków przeciwgorączkowych należy unikać kwasu acetylosalicylowego, z powodu zwiększonego ryzyka zespołu Reye’a. Lekiem z wyboru jest paracetamol, ponieważ ibuprofen może zwiększać ryzyko wystąpienia powikłania w postaci nadkażeń skóry.
Pielęgnacja skóry i higiena
Niezwykle ważne jest odpowiednie nawodnienie i przestrzeganie higieny. Dzieci chore na ospę wietrzną można kąpać, należy tylko ograniczyć długość kąpieli (krótki prysznic), a umytą skórę delikatnie osuszać ręcznikiem, bez pocierania. Nie ma dowodów, że kąpiel opóźnia ustępowanie zmian skórnych lub przyczynia się do powstawania blizn. Codzienne mycie zmniejsza ryzyko nadkażeń i zmniejsza świąd (zwłaszcza jeśli zastosujemy chłodną wodę).
Nie należy stosować płynnych pudrów na skórę - nie udowodniono skuteczności ich działania, a połączenie ich z niedostateczną higieną może sprzyjać nadkażeniom bakteryjnym, które są najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej. Zalecane jest unikanie preparatów na owłosioną skórę głowy - najrozsądniejsze jest jej mycie i utrzymywanie w czystości. Zmiany błony śluzowej w okolicy ujścia cewki moczowej czy odbytu wymagają szczególnej pielęgnacji.
Wysypka wielopostaciowa charakteryzuje się znacznym świądem - dziecko często się drapie, dlatego rozsądnym postępowaniem będzie obcinanie krótko paznokci i dbanie o higienę rąk, aby zapobiegać powstawaniu zadrapań. Należy również pamiętać o czystej bieliźnie osobistej i pościelowej. Na świąd można stosować leki antyhistaminowe (np. hydroksyzynę, dimetynden).
Kiedy stosować leczenie przeciwwirusowe?
Leczenie przyczynowe ospy wietrznej (acyklowir) nie jest rutynowo stosowane u wszystkich chorych. Jest ono zarezerwowane dla chorych z grup ryzyka oraz tych, u których ospa ma powikłany przebieg. Acyklowir podany w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów ospy wietrznej może zmniejszać liczbę wykwitów, nasilenie objawów i skracać czas trwania choroby. Udowodniono, że stosowanie leku przynosi korzyści kliniczne dzieciom powyżej 12. roku życia, dorosłym i pacjentom z niedoborami odporności, u których ospa wietrzna przeważnie ma znacznie cięższy przebieg.
Zapobieganie Ospie Wietrznej
Szczepienia ochronne
Najbardziej efektywną metodą ochrony przed zachorowaniem na ospę jest szczepienie. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywy, osłabiony (atenuowany) szczep wirusa. Podaje się dwie dawki szczepionki. Zaleca się je wszystkim, którzy dotychczas nie chorowali na ospę, a w szczególności:
- Pracownikom ochrony zdrowia
- Kobietom planującym ciążę
- Małym dzieciom i ich rodzicom
- Osobom przed planowanym przeszczepem narządu lub szpiku
W Polsce szczepienie jest bezpłatne m.in. dla dzieci poniżej 3. roku życia, które uczęszczają do żłobków lub klubików dziecięcych, a także dla dzieci do 12. roku życia z upośledzeniem odporności, ostrą białaczką limfoblastyczną w remisji, zakażonych HIV, czy przed leczeniem immunosupresyjnym. Przeciwwskazaniem do szczepienia jest ciąża oraz stany obniżenia odporności (należy skonsultować z lekarzem). Skuteczność szczepionki po podaniu dwóch dawek sięga 98%.
Szczepionkę można podać również jako postępowanie poekspozycyjne (do 72 godzin, maksymalnie do 5 dni od kontaktu), co może zapobiegać lub wpłynąć na łagodniejszy przebieg choroby. W przypadku osób, które nie mogą być zaszczepione (niedobory odporności, kobiety w ciąży, dzieci poniżej 9. miesiąca życia), można zastosować immunoprofilaktykę bierną, podając immunoglobulinę (gotowe przeciwciała) do 96 godzin po ekspozycji.
"Ospa party" - niebezpieczna praktyka
W ostatnich latach zaobserwowano bardzo niekorzystne zjawisko określane terminem „ospa party”. Rodzice celowo doprowadzają do kontaktu swoich dzieci z dziećmi zakażonymi wirusem ospy wietrznej, uważając, że jak najwcześniejsze zachorowanie spowoduje szybki przebieg choroby bez powikłań. Takie postępowania nie są zgodne ze standardami medycznymi.
Z reguły choroba przebiega łagodnie, lecz nigdy nie wiadomo, jak dziecko zareaguje na kontakt z wirusem. Może to doprowadzić do wielu poważnych powikłań choroby, a nawet zagrożenia życia dziecka. Znamienne jest, że zdarzały się śmiertelne przypadki powikłań ospy wietrznej u dzieci, które uczestniczyły w takich "ospa party".
Izolacja chorego
Chory na ospę wietrzną zakaża otoczenie już dwa dni przed wystąpieniem wysypki i jest zakaźny do momentu przyschnięcia wszystkich wykwitów ospowych w strupki. Dlatego chorego powinno się izolować. W warunkach domowych oznacza to przebywanie dziecka w odrębnym pomieszczeniu. Chore dziecko jest rezerwuarem zakażenia dla innych osób, dlatego należy unikać wychodzenia z nim z domu, a tym bardziej omijać duże skupiska ludzi, aby nie narażać osób z upośledzoną odpornością czy kobiet w ciąży.