Ospa wietrzna to powszechna choroba zakaźna, która, choć najczęściej kojarzona z wiekiem przedszkolnym i wczesnoszkolnym, może stanowić poważne zagrożenie dla najmłodszych, zwłaszcza niemowląt i noworodków. Zrozumienie mechanizmów jej rozprzestrzeniania się, przebiegu oraz roli odporności matczynej i szczepień jest kluczowe dla ochrony dzieci.
Charakterystyka ospy wietrznej
Ospa wietrzna to wysoce zaraźliwa choroba zakaźna wywoływana przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV), należący do grupy wirusów opryszczki. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową - wirus przedostaje się do górnych dróg oddechowych lub spojówek, skąd trafia do węzłów chłonnych, a następnie do wątroby i śledziony. Prawdopodobieństwo zachorowania w przypadku kontaktu osoby nieodpornej z chorym wynosi ponad 90%. Współdomownicy, którzy nie chorowali ani nie byli szczepieni, statystycznie zachorują na ospę w około 90% przypadków.
Okres zakaźności i wylęgania
- Chory zaraża na 2 dni przed wystąpieniem wysypki i pozostaje zakaźny do momentu przyschnięcia (pokrycia strupem) wszystkich ostatnich pęcherzyków, co zwykle trwa około 7 dni.
- Okres wylęgania choroby jest dość długi, od 10 do 21 dni, średnio 14 dni.
- Warto pamiętać o "złotej zasadzie": kontakt z kontaktem nie jest kontaktem. Oznacza to, że dziecko nie zachoruje, jeśli rodzic lub ktoś z rodziny widział się z osobą, która później zachorowała na ospę. Bezpośredni kontakt z chorym jest warunkiem zakażenia.
Ospa wietrzna u niemowląt i noworodków
Ospa wietrzna przed ukończeniem trzeciego miesiąca życia należy do rzadkości, ponieważ większość noworodków jest chronionych przez przeciwciała przekazane od matki przez łożysko. Dzieje się tak, o ile kobieta sama przechodziła już w przeszłości ospę lub była zaszczepiona i ma wykształconą naturalną odporność na wirusa. Niemniej jednak, ze źródeł medycznych wynika, że 9,6% wszystkich zachorowań na ospę dotyka dzieci poniżej 1. roku życia.
W wieku dziecięcym ospa zazwyczaj przebiega łagodnie, jednak u niemowląt i noworodków ryzyko ciężkiego przebiegu jest znacznie wyższe. Objawy choroby mogą być niespecyficzne - zanim pojawi się wysypka, maluch bywa marudny, ma gorączkę i odmawia jedzenia. Niemowlęta są dość niezdarne w komunikowaniu swego samopoczucia, co utrudnia wczesne rozpoznanie pierwszych symptomów, takich jak bóle głowy, mięśni czy brzucha. Zazwyczaj maluszek jest rozdrażniony bez widocznego powodu i może mieć podwyższoną temperaturę - nawet do 39 stopni C.
Rozwój wysypki
Definitywną oznaką ospy jest wysypka, która pojawia się w formie kilku różowo-czerwonych krostek, najczęściej na klatce piersiowej, brzuszku lub twarzy. U każdego maluszka infekcja może mieć inny rozwój - czasem krostki przybywają lawinowo na całym ciele, czasem egzystują w grupach po kilkanaście czy kilkadziesiąt, a po kilku dniach pojawiają się nowe. Ospa może mieć nawet trzy rzuty nowych wykwitów skórnych. Wysypka w ospie jest bardzo charakterystyczna: w danej chwili obserwuje się zmiany skórne w różnych stadiach - od pęcherzyków z treścią surowiczą, przez krosty, aż po strupy. Bardzo typowe jest pojawianie się zmian skórnych również w owłosionej skórze głowy. Pęcherzyki zamieniają się w krosty, które następnie przysychają w strupy, a te w końcu odpadają. Całość - od pojawienia się pierwszych wykwitów do przyschnięcia ostatnich - trwa zazwyczaj 7-10 dni. Zmianom skórnym towarzyszy zazwyczaj silny świąd.
Powikłania ospy wietrznej u niemowląt
Ospa wietrzna u niemowląt i noworodków może prowadzić do poważniejszych powikłań niż u starszych dzieci. W pierwszym miesiącu życia, choć choroba jest rzadka, może mieć niezwykle ciężki przebieg. Wysypka może pojawiać się także na błonach śluzowych (jamy ustnej, okolicy odbytu), a nawet na rogówce, powodując duży dyskomfort, utrudniając jedzenie i picie, co grozi utratą wagi i odwodnieniem.
Do poważnych powikłań ospy u najmniejszych dzieci należy zapalenie płuc oraz meningokowe zapalenie błon mózgowych. Alarmujące objawy, które powinny skłonić do natychmiastowej konsultacji z pediatrą, to pojawienie się wysypki w oczach, trudności ze zginaniem szyi, wymioty, kaszel i trudności w oddychaniu. Wystąpienie powikłań stanowi realne zagrożenie dla życia dziecka i może mieć trwały wpływ na jego dalszy rozwój. Z tego względu nie wolno lekceważyć pojawienia się pierwszych objawów i należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.
Najgorszym z możliwych przypadków jest sytuacja, gdy dziecko zarazi się ospą od matki, która rozwinęła infekcję w ostatnim miesiącu przed porodem (między 5. dniem przed porodem a 2. dniem po wysiewie wirusa). W tym przypadku mówi się o nawet 30%-owym poziomie śmiertelności noworodków. Jeżeli kobieta w ciąży zostanie zarażona 5 dni przed lub 2 dni po porodzie, wówczas u 17-30% noworodków może wystąpić ciężka postać ospy wietrznej.
Intensywne swędzenie zmian skórnych prowadzi do drapania, co jest naturalnym odruchem, ale niestety może skutkować rozwojem najczęstszego powikłania ospy - wtórnego, bakteryjnego zapalenia skóry. Takie stany zapalne mogą zagrażać ogólnemu zdrowiu i stwarzać ryzyko powstawania blizn na całe życie.
Odporność matczyna a szczepienia
Odporność wrodzona i jej zanikanie
Jeśli matka przechorowała ospę wietrzną lub otrzymała dwie dawki szczepienia, najprawdopodobniej (choć nie na 100%, gdyż przeciwciała z czasem zanikają) jest uodporniona. Wówczas przeciwciała są przekazywane dziecku przez łożysko, co chroni malucha w pierwszych miesiącach życia. Ewentualne przeciwciała odmatczyne wygasają powoli po porodzie, zwykle do około 3. miesiąca życia dziecka.
Warto jednak podkreślić, że karmienie piersią uodpornionej mamy nie chroni malucha przed zachorowaniem na ospę w przypadku ekspozycji na wirusa. Chronią przede wszystkim przeciwciała przekazane w okresie prenatalnym.
Szczepienie matki karmiącej
W ulotkach informacyjnych szczepionek przeciw ospie wietrznej często widnieje zapis "Nie ma danych dotyczących stosowania szczepionki u kobiet karmiących", co oznacza brak celowanych badań klinicznych w tej grupie. Jednakże, ocena profilu bezpieczeństwa szczepionki, dostępnej na rynku od ponad 30 lat, pozwala stwierdzić, że ryzyko dla dzieci matek karmiących, które zostały zaszczepione, jest wyłącznie teoretyczne. Nie zgłaszano niepożądanych odczynów poszczepiennych u dzieci matek karmiących zaszczepionych przeciw ospie wietrznej. W ogólnych zaleceniach dotyczących szczepień opracowanych przez WHO oraz komitety ds. szczepień w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii i Wielkiej Brytanii wskazano, że matkom karmiącym piersią można podawać zarówno szczepionki inaktywowane, jak i żywe, w tym szczepionkę przeciw ospie wietrznej.
Szczepienia przeciw ospie wietrznej u dzieci i dorosłych
Szczepienie to najskuteczniejsza metoda zapobiegania ospie wietrznej i jej powikłaniom. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywego, osłabionego wirusa ospy wietrznej.
Kiedy szczepić dziecko?
- Szczepionka przeciw ospie wietrznej zalecana jest dla niemowląt od 9. miesiąca życia i dzieci do 12 lat.
- Po ukończeniu 9. miesiąca życia można podać dziecku pierwszą dawkę szczepionki, a po upływie minimum sześciu tygodni (optymalnie 3 miesięcy) drugą.
- Podanie obu dawek zmniejsza ryzyko zachorowania do 90-95%, a w przypadku „złapania” infekcji drastycznie skraca jej czas trwania i nasilenie symptomów. Skuteczność szczepienia jest bardzo wysoka, po podaniu dwóch dawek sięga 98% (80-85% po jednej dawce). U pacjentów, którzy rozwinęli ospę pomimo szczepienia, obserwowano znacznie łagodniejszy jej przebieg.
- Dostępne badania japońskie i amerykańskie wykazały utrzymywanie się wysokiego stężenia swoistych przeciwciał i odpowiedzi komórkowej przez 20 lat po szczepieniu, co zaprzecza tezie, że szczepienie chroni tylko na 10 lat.
Szczepienia poekspozycyjne
Jeśli dziecko powyżej 9. miesiąca życia miało kontakt z chorym na ospę, zaszczepienie go w ciągu 72 godzin (maksymalnie do 5 dni) od kontaktu (tzw. profilaktyka poekspozycyjna) daje bardzo dużą szansę, że nie zachoruje, a jeśli zachoruje, przebieg będzie znacznie łagodniejszy. W przypadku niemowląt poniżej 9. miesiąca życia, które nie mogą być zaszczepione, w razie kontaktu z chorym należy pilnie obserwować dziecko i w razie wystąpienia objawów skontaktować się z lekarzem.
Acyklowir nie służy do profilaktyki poekspozycyjnej. W przypadku osób, które zaszczepione być nie mogą (np. z niedoborami odporności, ciężarne, dzieci poniżej 9. miesiąca życia), możliwe jest podanie immunoglobuliny (gotowych przeciwciał) do 96 godzin po ekspozycji, przy czym im wcześniej, tym lepiej.
Ochrona kokonowa
Dzieci poniżej 9. miesiąca życia nie mogą być zaszczepione przeciw ospie. Aby je chronić, zaleca się stosowanie ochrony kokonowej, co oznacza, że wszyscy w otoczeniu niemowlaka powinni być zaszczepieni, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia. Warto szczepić starsze rodzeństwo, rodziców i innych bliskich opiekunów, jeśli nie chorowali wcześniej. Masowe szczepienia w populacji pozwalają wyeliminować pojawianie się danej choroby i tym samym chronią osoby, które nie mogą zostać zaszczepione.
Szczepienia dla dorosłych
Osoby dorosłe, które nie chorowały na ospę wietrzną w dzieciństwie, również powinny się zaszczepić, ponieważ ryzyko powikłań (takich jak zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych, stawów, nerek, mięśnia serca) po ospie jest wówczas dużo wyższe niż w dzieciństwie. Podanie dwóch dawek szczepionki przeciw ospie wietrznej zapewnia długotrwałą ochronę przed zachorowaniem.
Status szczepienia w Polsce
W Programie Szczepień Ochronnych szczepionka na ospę wietrzną nie jest obowiązkowa, a jedynie zalecana. Tym samym szczepienie dla większości pacjentów nie jest refundowane. Szczepienie na ospę jest darmowe dla dzieci uczęszczających do żłobka, przebywających w zakładach opiekuńczo-leczniczych, domach matki i dziecka oraz rodzinnych domach dziecka. Aby skorzystać z refundacji, należy okazać zaświadczenie potwierdzające uczęszczanie malucha do jednej z wymienionych placówek. Rodzice przedszkolaków za szczepienie muszą zapłacić. Szczepionkę można wykupić w przychodni lub po otrzymaniu recepty nabyć w aptece.
W Polsce ospa wietrzna występuje dosyć często. Każdego roku rejestrowanych jest około 150-220 tysięcy zachorowań, większość zarażonych to dzieci do 10. roku życia. Szczepienie przeciw ospie wietrznej zabezpiecza przed objawami i powikłaniami na całe życie. Skuteczność szczepionki jest bardzo wysoka i przekracza 95 proc.
Bezpieczeństwo szczepionki i transmisja wirusa
Szczepionka przeciw ospie wietrznej jest bezpieczna i dobrze tolerowana przez organizm. Rzadko, u około 5-6% zaszczepionych, mogą wystąpić objawy niepożądane w postaci wysypki plamistej (niezwykle rzadko w postaci pęcherzyków ospowych z płynem surowiczym). Możliwość przeniesienia wirusa pochodzącego ze szczepionki na osoby blisko kontaktujące się z zaszczepionym dzieckiem jest wyłącznie teoretyczna. Ryzyko przeniesienia wirusa szczepionkowego od osób szczepionych, u których wystąpiła wysypka pęcherzykowa, na osoby z prawidłową lub obniżoną odpornością jest niezwykle rzadkie: na 16 milionów dawek opisano jedynie 3 takie przypadki.
Jeżeli u osoby zaszczepionej po szczepieniu pojawiłyby się pęcherzykowe wykwity ospowe, należy zapobiegawczo zachować ostrożność i ograniczyć jej kontakt z osobą z obniżoną odpornością. Należy pamiętać, że ciąża czy immunosupresja u osób w otoczeniu nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia na ospę u dziecka, ponieważ zakażenie dzikim wirusem u dziecka byłoby dla tych osób dużo groźniejsze.
Zalecenia dotyczące leczenia i opieki
Leczenie ospy polega głównie na łagodzeniu objawów. W przypadku niemowląt i noworodków, każdy przypadek powinien być oceniany przez specjalistę, a leczenia nigdy nie należy prowadzić samodzielnie.
Czego unikać?
- Nie powinno się smarować wykwitów maściami i papkami (takimi jak pudry), gdyż zwiększa to ryzyko nadkażeń i maskuje obraz zmian skórnych.
- Ibuprofen jest zakazany w czasie ospy, ponieważ może zintensyfikować przebieg choroby i zwiększyć ryzyko nadkażeń, w tym zapalenia powięzi.
- Należy unikać wychodzenia z chorym dzieckiem, a tym bardziej omijać duże skupiska ludzi, aby nie zarażać innych. Dziecko powinno odpoczywać i unikać dodatkowych infekcji, na które ospa zwiększa podatność.
Co jest zalecane?
- Dziecko z ospą wymaga szczególnej opieki, by uniknąć nadkażeń i odwodnienia. Bardzo ważną częścią dbania o niemowlę z ospą jest podawanie mu zwiększonej ilości płynów do picia.
- Aby utrudnić dziecku drapanie wysypki, zaleca się nakładanie niemowlętom skarpetek i rękawiczek.
- Do dobrej praktyki należy kąpanie maluszka w letniej wodzie (szybki prysznic jest lepszy niż długa kąpiel w wannie), np. z dodatkiem pokruszonych płatków owsianych. Codzienne mycie zmniejsza ryzyko nadkażeń i świąd. Po kąpieli skórę należy delikatnie osuszyć, przykładając ręcznik, a nie pocierając.
- Ubieranie dziecka w luźne, lekkie ubrania, które nie będą powodować dodatkowego dyskomfortu na skórze.
- Pediatra może przepisać maści łagodzące. Doustnie lub w czopkach można podawać paracetamol w celu obniżenia gorączki i uśmierzenia bólu.
- Wykwitów nie trzeba smarować niczym, można ewentualnie stosować preparat odkażający z oktenidyną lub roztwór wodny gencjany, które nieco przyspieszają ich przysychanie.
- W cięższych przypadkach pediatra może zalecić leki przeciwwirusowe (np. acyklowir). Leczenie to jest zarezerwowane dla chorych z grup ryzyka (np. dzieci >12. roku życia, dorośli, pacjenci z niedoborami odporności) oraz tych, u których ospa ma powikłany przebieg. Acyklowir podany w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów może zmniejszać liczbę wykwitów, nasilenie objawów i skracać czas trwania choroby. Nie udowodniono natomiast korzyści z leczenia acyklowirem zdrowych, młodszych dzieci, u których ospa wietrzna zwykle przebiega łagodnie.
- W celu zmniejszenia świądu, oprócz chłodnych kąpieli, możliwe jest stosowanie leków antyhistaminowych (np. hydroksyzyny lub dimetyndenu), ale wymagana jest recepta i dostosowanie dawki przez lekarza.