Ospa wietrzna, wywoływana przez wirus Varicella Zoster Virus (VZV), jest chorobą powszechną, szczególnie w populacji dzieci. W Polsce rocznie rejestruje się około 150-220 tysięcy zachorowań, z czego większość dotyczy dzieci poniżej 10. roku życia. Zakażenie VZV może nastąpić drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt z osobą zakażoną lub skażonymi przedmiotami. W przypadku osoby nieuodpornionej, która nie przebyła zakażenia VZV, pierwotnym obrazem tej infekcji jest ospa wietrzna.
Po przechorowaniu ospy wietrznej wirus pozostaje w organizmie w stanie utajonym. Może tam przebywać w uśpieniu przez wiele lat, a następnie ulec reaktywacji w postaci półpaśca, co zdarza się m.in. u osób starszych, w stanie immunosupresji, a czasem także w ciąży. Ważne jest, że osoba chora na półpasiec może być zakaźna tylko dla osób, które nie przebyły ospy wietrznej. Nie ma możliwości zarazić się półpaścem, jeśli przebyliśmy ospę wietrzną lub jesteśmy zaszczepieni przeciwko VZV i posiadamy przeciwciała ochronne.
Ryzyka Ospy Wietrznej w Ciąży
Ospa wietrzna w ciąży wiąże się z cięższym przebiegiem tej choroby niż u innych kobiet, zwłaszcza u kobiet poddanych immunosupresji lub posiadających niedobory odporności. Istnieje również możliwość przeniesienia infekcji wirusowej przez łożysko, co stwarza wysokie ryzyko poważnych powikłań u matki i płodu, łącznie ze zgonem nienarodzonego dziecka. Zakażenie wirusem VZV w ciąży charakteryzuje się ciężkim przebiegiem.
Na szczęście zakażenie ospą w ciąży stanowi rzadkość, ponieważ większość matek wytworzyła już odporność - przechodziła ospę wietrzną lub została poddana szczepieniu.
Ryzyko dla płodu w zależności od trymestru
Ospa w ciąży jest szczególnie groźna dla nieuodpornionych kobiet (tych, które nie przechorowały ospy wietrznej w dzieciństwie i nie były szczepione) i noworodków. W zależności od trymestru ciąży, infekcja VZV może mieć różne skutki:
- Pierwszy trymestr (do 13. tygodnia ciąży): Jest to okres największego ryzyka powstawania uszkodzeń strukturalnych płodu w wyniku przezłożyskowej transmisji wirusa. Ryzyko wystąpienia u dziecka wrodzonego zespołu ospy wietrznej (FVS/CVS) z wadami strukturalnymi jest stosunkowo niskie i szacuje się na około 0,4% do 0,7%. Ospa w pierwszym trymestrze może doprowadzić nawet do obumarcia zarodka.
- Drugi trymestr (między 13. a 20. tygodniem ciąży): Ryzyko wrodzonego zespołu ospy wietrznej utrzymuje się na podobnym poziomie. Po 20. tygodniu ciąży ryzyko to znacznie spada, a po 28. tygodniu jest praktycznie zerowe.
- Trzeci trymestr (po 28. tygodniu ciąży): Prawdopodobieństwo zakażenia wewnątrzmacicznego wynosi około 25% między 28. a 36. tygodniem oraz około 50% powyżej 36. tygodnia ciąży.
- Zakażenie okołoporodowe (5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie): Najbardziej krytycznym zagrożeniem jest zachorowanie na kilka dni przed porodem. Jeśli wysypka u ciężarnej pojawi się w przedziale od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie, noworodek jest narażony na tzw. ospę wietrzną noworodków o piorunującym i bardzo ciężkim przebiegu. Brak wytworzonych na czas przez matkę ochronnych przeciwciał oraz niedojrzałość układu odpornościowego dziecka sprawiają, że u takich noworodków zakażenie może szybko zająć narządy wewnętrzne i układ nerwowy. Historycznie śmiertelność noworodków z tą postacią zakażenia sięgała od 20% do 30% (obecnie, dzięki nowoczesnym terapiom i profilaktyce okołoporodowej, znacznie zmalała). Zakażenie okołoporodowe noworodka występuje w 20% i wiąże się z 30% śmiertelnością w przebiegu ospy wietrznej.
O przebytej w ciąży ospie wietrznej należy poinformować lekarza wykonującego badania USG, chociaż większość powikłań ospy wrodzonej nie udaje się zdiagnozować w badaniach prenatalnych. Dla matki największe ryzyko występuje w II i III trymestrze, gdzie możliwe jest ciężkie ospowe zapalenie płuc.
Objawy i powikłania ospy wietrznej
Po 2-3 dniach od zakażenia pojawiają się rzuty swędzącej wysypki na twarzy, tułowiu oraz kończynach. Zmiany skórne ewoluują od plamek, poprzez grudki o średnicy od kilku milimetrów do 1 centymetra, pęcherzyki, krosty i strupy. Gojenie się zmian skórnych trwa zwykle około tygodnia, a chory musi wtedy przebywać w domu.
W większości przypadków ospa wietrzna przebiega łagodnie, jednak u 2-6% chorych mogą wystąpić groźne powikłania, takie jak wtórne zakażenia bakteryjne czy powikłania neurologiczne, również u dotychczas zdrowych osób. Przebieg półpaśca w ciąży nie wiąże się z wiremią (wirus nie krąży we krwi).
Szczepionka przeciw Osipe Wietrznej: VARIVAX
Szczepionka VARIVAX to proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań. Jest to szczepionka przeciw ospie wietrznej, żywa, atenuowana. Po rekonstytucji jedna dawka (0,5 ml) zawiera wirus ospy wietrznej szczep Oka/Merck (żywy, atenuowany) w ilości nie mniej niż 1350 PFU (jednostki powodujące powstanie łysinek). Wirus namnażany jest w hodowli ludzkich komórek diploidalnych (MRC-5). Szczepionka może zawierać śladową ilość neomycyny.
Wskazania i Dawkowanie
Szczepionka VARIVAX jest wskazana do stosowania w ramach szczepień ochronnych przeciwko ospie wietrznej u osób od ukończenia 12. miesiąca życia. Można ją podawać niemowlętom od ukończenia 9. miesiąca życia w szczególnych okolicznościach, na przykład w celu dostosowania się do obowiązującego w kraju kalendarza szczepień lub w przypadku wybuchu epidemii.
Osoby podatne na zachorowanie, które miały kontakt z ospą wietrzną, również mogą otrzymać VARIVAX. Szczepienie w ciągu 3 dni po kontakcie może zapobiec wystąpieniu klinicznie jawnego zakażenia lub zmodyfikować przebieg zakażenia. Istnieją również ograniczone dane wskazujące, że zaszczepienie w terminie do 5 dni po kontakcie może zmodyfikować przebieg zakażenia.
- Osoby w wieku od 9 miesięcy: Należy podać dwie dawki szczepionki VARIVAX, aby zapewnić optymalną ochronę.
- Osoby w wieku od 9 do 12 miesięcy: W przypadku rozpoczęcia szczepienia w tym wieku, druga dawka jest konieczna po przerwie wynoszącej co najmniej 3 miesiące.
- Osoby w wieku od 12 miesięcy do 12 lat: Między terminami podania pierwszej i drugiej dawki szczepionki musi upłynąć co najmniej jeden miesiąc.
- Osoby w wieku od 13 lat i starsze: Powinny otrzymać dwie dawki w odstępie 4-8 tygodni. Jeśli odstęp pomiędzy dawkami przekracza 8 tygodni, drugą dawkę należy podać możliwie jak najszybciej.
Szczepionkę podaje się we wstrzyknięciu domięśniowym (im.) lub podskórnym (sc.). Preferowane miejsca wstrzyknięć to przednio-boczna część uda u młodszych dzieci i mięsień naramienny u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych. U pacjentów z małopłytkowością lub z zaburzeniami krzepnięcia krwi szczepionkę należy podawać podskórnie. Nie należy wstrzykiwać donaczyniowo.
Przeciwwskazania
Szczepionka VARIVAX jest przeciwwskazana w następujących przypadkach:
- Nadwrażliwość na jakąkolwiek szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, którąkolwiek substancję pomocniczą (w tym neomycynę).
- Ciąża. Kobiety powinny unikać zajścia w ciążę przez 1 miesiąc po zaszczepieniu.
- Dyskrazja, białaczka, chłoniak lub inne nowotwory złośliwe układu krwiotwórczego i chłonnego.
- Osoby leczone immunosupresyjnie (w tym dużymi dawkami kortykosteroidów).
- Ciężki humoralny lub komórkowy (pierwotny lub nabyty) niedobór odporności, np. ciężki, złożony niedobór odporności, agammaglobulinemia lub AIDS, lub objawowe zakażenie wirusem HIV.
- Osoby o znanym z wywiadu rodzinnego wrodzonym lub dziedzicznym zaburzeniem odporności, o ile nie stwierdzono u nich prawidłowego układu immunologicznego.
- Nieleczona czynna gruźlica.
- Osoby z jakąkolwiek chorobą przebiegającą z gorączką > 38,5ºC; niewielkie podwyższenie temperatury nie stanowi przeciwwskazania.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Podobnie jak w przypadku wszystkich szczepionek podawanych w postaci wstrzyknięć, należy zawsze zapewnić nadzór nad pacjentem oraz szybki dostęp do właściwego leczenia w rzadkich przypadkach wystąpienia reakcji anafilaktycznej po podaniu szczepionki. VARIVAX nie zapewnia wszystkim osobom całkowitej ochrony przed ospą wietrzną nabytą w sposób naturalny. Osoby zaszczepione powinny unikać stosowania salicylanów w ciągu 6 tygodni po szczepieniu, ze względu na zgłaszane przypadki występowania zespołu Reye’a po podaniu salicylanów w trakcie zakażenia wirusem ospy wietrznej typu dzikiego.
Jak działają szczepionki? - Kelwalin Dhanasarnsombut
Przeniesienie wirusa szczepionkowego
W rzadkich przypadkach może dojść do przeniesienia szczepionkowego wirusa ospy wietrznej (szczep Oka/Merck) na osoby podatne na zachorowanie, w tym osoby zdrowe, a także należące do grupy wysokiego ryzyka (np. kobiety w ciąży bez udokumentowanej przebytej ospy wietrznej lub wyników badań laboratoryjnych wskazujących na wcześniejsze zakażenie; noworodki urodzone przez matki bez udokumentowanej przebytej ospy wietrznej).
Z tego względu, gdy jest to możliwe, osoby zaszczepione powinny unikać bliskich kontaktów z podatnymi osobami należącymi do grupy wysokiego ryzyka w okresie do 6 tygodni po szczepieniu. Ryzyko przeniesienia wirusa szczepionkowego od osób szczepionych, u których wystąpiła wysypka pęcherzykowa, na osoby z prawidłową i obniżoną odpornością jest niezwykle rzadkie: opisano 3 takie przypadki na 16 milionów dawek.
Możliwość przeniesienia wirusa pochodzącego ze szczepionki na osoby blisko kontaktujące się z zaszczepionym dzieckiem jest wyłącznie teoretyczna. Po szczepieniu bardzo rzadko (u ok. 5-6% zaszczepionych) mogą wystąpić objawy niepożądane w postaci wysypki plamistej (niezwykle rzadko w postaci pęcherzyków ospowych), ale nawet wtedy zakażenie się wirusem ospy wietrznej jest czysto teoretyczne. Jeżeli u osoby zaszczepionej po szczepieniu pojawiłyby się pęcherzykowe wykwity ospowe, należy zapobiegawczo zachować ostrożność i ograniczyć jej kontakt z osobą z obniżoną odpornością.
Czy zaszczepiona osoba w ciąży zachoruje na ospę wietrzną?
Kobieta, która przeszła ospę wietrzną w przeszłości lub została zaszczepiona, jest uznawana za odporną, nawet w czasie ciąży. Ryzyko zachorowania na ospę wietrzną w takiej sytuacji jest niskie. Jednakże, choć dzieje się to bardzo rzadko, istnieje możliwość ponownego zarażenia się ospą, nawet jeśli przechodziło się tę chorobę w przeszłości lub było się zaszczepionym. Tzw. reinfekcja jest możliwa, zwłaszcza w wyniku bardzo bliskiego kontaktu z osobą zakażoną (tzw. wysokie inokulum, czyli zmasowany atak wirusa).
Postępowanie w przypadku kontaktu z ospą wietrzną w ciąży
Jeśli kobieta w ciąży, która nie przechorowała ospy i nie była szczepiona, miała kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec, powinna natychmiast skontaktować się ze swoim lekarzem prowadzącym. Przed wizytą w przychodni należy uprzedzić personel o potencjalnym narażeniu. Lekarz powinien pilnie zlecić badanie poziomu przeciwciał IgG przeciwko VZV, aby ocenić stan odporności. Jeżeli kobieta była szczepiona lub przechodziła ospę, ryzyko zachorowania jest niskie i w tej sytuacji zazwyczaj nie jest potrzebne podawanie immunoglobuliny (VZIG) ani profilaktyki lekowej.
W przypadku ekspozycji kobiety ciężarnej, u której brak jest odporności na VZV, może zostać podana immunoglobulina. Może ona zmniejszyć ryzyko ciężkiego zachorowania i powikłań u ciężarnej. Ospa w ciąży wymaga natychmiastowej terapii. Przede wszystkim zalecana jest kuracja farmakologiczna ciężarnej preparatami przeciwwirusowymi, hamującymi namnażanie się patogenu, również w sytuacji zakażenia okołoporodowego. W przypadku ospy w 3. trymestrze ciąży, wskazane jest podanie leków przeciwwirusowych.
Uwzględnia się również właściwie dobrane leki przeciwbólowe w ciąży. Na świąd oraz zmiany skórne zalecane są miejscowe leki przeciwhistaminowe, a także kąpiele z dodatkiem nadmanganianu potasu lub sody oczyszczonej. Leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, a hospitalizacja konieczna jest tylko w sytuacji pojawienia się dodatkowych objawów, np. zapalenia płuc.
Szczepienie przed planowaną ciążą i w okresie laktacji
Ospa wietrzna w ciąży jest groźną chorobą, która może spowodować wiele powikłań dla płodu i przebiegu ciąży, dlatego ważne jest zabezpieczenie się wcześniej. Jeśli kobieta planuje ciążę i nigdy nie chorowała ani nie była szczepiona przeciw ospie wietrznej, zaleca się najpierw sprawdzić, czy nie posiada przeciwciał (poprzez badanie poziomu przeciwciał IgG przeciwko VZV). Jeśli przeciwciała są nieobecne, najlepszym wyborem jest szczepienie przed planowanym zajściem w ciążę. Nie wolno szczepić się przeciwko ospie w trakcie ciąży. Należy unikać zajścia w ciążę przez 1 miesiąc po zaszczepieniu. Podanie dwóch dawek szczepionki przeciw ospie wietrznej zapewnia długotrwałą ochronę przed zachorowaniem.
Podobnie można szczepić dzieci, których matki są w ciąży, ponieważ możliwość przeniesienia wirusa pochodzącego ze szczepionki na osoby blisko kontaktujące się z zaszczepionym dzieckiem jest wyłącznie teoretyczna.
Szczepienie w okresie karmienia piersią
W ulotce i Charakterystyce Produktu Leczniczego szczepionki przeciw ospie wietrznej pozostawiono zapis „Nie ma danych dotyczących stosowania szczepionki u kobiet karmiących”. Zapis ten wskazuje, że nie prowadzono celowanych badań klinicznych wśród kobiet karmiących. Jednak ocena profilu bezpieczeństwa szczepionki, dostępnej na rynku od ponad 30 lat, pozwala ocenić, że ryzyko dla dzieci matek karmiących, które zostały zaszczepione, jest wyłącznie teoretyczne. Nie zgłaszano niepożądanych odczynów poszczepiennych u dzieci matek karmiących zaszczepionych przeciw ospie wietrznej. Dlatego w ogólnych zaleceniach dotyczących szczepień opracowanych przez WHO oraz komitety ds. szczepień w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii i Wielkiej Brytanii wskazano, że matkom karmiącym piersią można podawać zarówno szczepionki inaktywowane, jak i szczepionki żywe, w tym szczepionkę przeciw ospie wietrznej.